临床拟诊结核性胸膜炎一例

主诉

发热半月余

现病史

患者半月前在无明显诱因下出现发热，最高体温39.7℃，无明显咳嗽、咳痰，伴有咽痛，无盗汗、乏力，无头痛、头晕，有全身乏力，无心悸、心慌，饮食欠佳，无腹泻腹痛，无脓血便，口服退热药物能退热，易反复，随至当地诊所治疗给予左氧氟沙星治疗10天，未见明显好转，今为求进一步治疗随至我院就诊，急诊查胸部CT阅片示：右侧胸腔积液。急诊拟\\\"右侧胸腔积液\\\"收住。病程中患者无痰血、咯血，有腹痛、腹泻，无尿频、尿急，近期无体重下降。

既往史

一般健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T: 36.5℃，P: 107次/分，R: 20次/分，BP: 134/80mmHg。

T:36.5℃ ,P:107次/分,R:20次/分,BP:134/80/mmhg。神清，精神可，步入病房，反应可，营养、发育一般，口唇红润，言语清，查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑。浅表淋巴结：未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射存在；外耳道无脓性分泌物，听力正常；鼻畅，鼻腔无脓性分泌物；唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动、语颤不对称，右下肺叩诊浊音，左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，两肺可闻及湿啰音；心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心律107次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。**外生殖器：未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

2019-11-16外院胸部CT阅片示：右侧胸腔积液。 2019.11.17血常规报告：淋巴细胞计数 0.50 *10^9/L ↓，嗜酸性粒细胞计数 0.03 *10^9/L ↓，中性粒细胞百分比 81.50 % ↑，淋巴细胞百分比 10.30 % ↓，血小板压积 0.27 % ↑。 血凝：纤维蛋白原浓度 5.64 g/L ↑，D-D二聚体 0.90 μg/ml ↑。 超敏C反应蛋白 64.40 mg/L ↑。 凝血功能、肌钙蛋白I、大小便常规、结核抗体、病毒四项未见异常。2019-11-17 心脏彩超检查报告：左室舒张功能减低二、三尖瓣少量返流。胸水定位彩超报告：坐位探查，右侧胸腔可探及深约90mm液性暗区，进针深约37mm，定位见体表。左侧胸腔未见明显积液。 2019/11/18 胸水常规报告：李凡他试验 阳性 ↑，镜检红细胞 1+ /HP ↑。 胸水腺苷脱氨酶 51.00 U/L ↑。胸水生化检验报告：总蛋白 47.3 g/L ↓，白蛋白 27.4 g/L ↓，乳酸脱氢酶 616 IU/L ↑，超敏C反应蛋白 36.08 mg/L ↑。痰涂片未见未检见真菌孢子及菌丝、抗酸杆菌、细菌。 2019-11-20 CT检查报告：胸部CT平扫：系两肺感染治疗后复查，右侧液气胸引流中，右侧胸膜增厚

初步诊断

右侧胸腔积液待查

诊断依据

患者男，22岁。因发热半月余。查体：右下肺叩诊浊音，左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，两肺可闻及湿啰音；2019-11-16外院胸部CT阅片示：右侧胸腔积液。故诊断。

鉴别诊断

1.结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%，蛋白质多大于40g/L, ADA 及r干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性，但阳性率仅约20％。胸膜活检阳性率达60%-80%,PPD皮试强阳性。老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意,根据患者病史及检查，考虑该病的可能性大，入院后行相关检查继续排查。 2.类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭入胸腔有关，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。胸水呈脓性、黏稠；涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性，该病不能排除，入院后继续排查。 3.恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA>20ug/L, LDH >500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查，该患者年龄小，考虑该病的可能性小。

诊治经过

入院后完善相关检查，患者发热，给予赖氨匹林0.9g肌注降温，同时给予补液治疗（氯化钠500mg+维生素C 0.2g+氯化钾注射液15ml静脉滴注），与患者及家属沟通后在局部麻醉下行胸腔穿刺置管放胸水，根据患者年轻男性，发热病程半月余，胸部CT提示右侧胸腔积液，结合患者胸水性质及胸水ADA明显升高，考虑结核性胸腔积液可能性较大，故给予诊断性抗结核治疗，给予异烟肼片 300mg 口服QD+利福平片 0.45g口服QD（早餐前1小时服用）+乙胺丁醇 0.75g口服QD+吡嗪酰胺0.5g口服TID抗结核治疗。患者入院后反复发热，给予醋酸**20mg口服QD治疗后，体温逐渐降至正常，给予办理出院。出院医嘱：1.注意休息，加强营养。2.继续服用抗结核药物，5天后复查肝肾功能及血常规。3.半月后复查胸部CT。4.以后坚持1月到我院门诊复诊。

诊断结果

1.结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%，蛋白质多大于40g/L, ADA 及r干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性，但阳性率仅约20％。胸膜活检阳性率达60%-80%,PPD皮试强阳性。老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意,根据患者病史及检查，考虑该病的可能性大，入院后行相关检查继续排查。 2.类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭入胸腔有关，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。胸水呈脓性、黏稠；涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性，该病不能排除，入院后继续排查。 3.恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA>20ug/L, LDH >500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查，该患者年龄小，考虑该病的可能性小。

1.结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%，蛋白质多大于40g/L, ADA 及r干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性，但阳性率仅约20％。胸膜活检阳性率达60%-80%,PPD皮试强阳性。老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意,根据患者病史及检查，考虑该病的可能性大，入院后行相关检查继续排查。 2.类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭入胸腔有关，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、诺卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。胸水呈脓性、黏稠；涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性，该病不能排除，入院后继续排查。 3.恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA>20ug/L, LDH >500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查，该患者年龄小，考虑该病的可能性小。