合并乙肝及糖尿病的肺结核患者该如何诊治

主诉

间断咳嗽1月，加重伴发热3天。

现病史

1月前无明显诱因出现间断咳嗽，伴咳少量白色粘痰，易咳出，无发热、鼻塞、流涕，无胸闷、胸痛、气喘、乏力等不适，于当地诊所给予口服药物治疗(具体不详)，效果差，3天前出现咳嗽加重，伴咳痰，痰为白色粘痰，伴间断高热，体温最高39.0℃，于当地诊所给予退热药物及抗感染药物治疗，疗效差，仍反复发热，为求进一步诊治来我院，门诊以“肺部感染”收住我科。发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，睡眠一般，体力下降，近2月体重下降约20斤。

既往史

平素身体良好，否认高血压，糖尿病，心脏病，肾病，脑血管病病史，否认肝炎，结核病史，否认手术，外伤史，否认输血及献血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随社会进行。

个人史

生于当地，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，无毒物接触史，无烟酒药等不良嗜好，否认性病及冶游史。

查体

T: 38.6℃，P: 126次/分，R: 21次/分，BP: 122/87mmHg。

发育正常，营养中等，神志清，精神差，慢性肝病面容，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，咽部充血，双肺部呼吸音粗糙，左肺可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心律126次/分，音钝，律齐。腹部平软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区扣击痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

辅助检查

血沉:64mm/h 血糖:16.48mmol/L 糖化血红蛋白:13.9% 痰抗酸染色找到少量抗酸菌。 乙肝五项示:乙肝表面抗原，乙肝e抗体，乙肝核心抗体阳性。 乙肝病毒定量:2256IU/ml 肝功能:谷丙转氨酶 23U/L 谷草转氨酶26U/L 总胆红素 11.30mol/L 胸部CT:左肺炎症，干酪样改变。

初步诊断

1.肺部感染； 2.慢性乙型病毒性肝炎； 3.糖尿病

诊断依据

1.症状:间断咳嗽1月，加重伴发热3天。 2.体征:慢性肝病面容，双肺呼吸音粗，左肺可闻及啰音。 3.辅助检查支持诊断。

鉴别诊断

1.肺结核:患者可有午后低热，盗汗，周身乏力，咳嗽，咳痰，胸痛等不适，痰中找到抗酸杆菌可以确诊。 

2.肺癌：多见于老年人，可有咳嗽，咳痰，痰中带血丝，肺部ct，支气管镜可以鉴别。 

3.肺脓肿：可有高热，咳嗽，咳脓痰，血白细胞和中性粒细胞增多，痰培养阳性，行肺穿刺可确诊。

诊治经过

患者入院后积极完善相关辅助检查，行痰检阳性可确诊肺结核，给予“头孢他啶”抗感染治疗，给予“氨溴索”化痰治疗，给予“还原型谷胱甘肽”保肝治疗，给予“利福平，异烟肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，左氧氟沙星”抗结核药物治疗，给予“替诺福韦”抗乙肝病毒药物治疗，给予“二甲双胍，阿卡波糖”降糖药物治疗，半月后患者病情稳定，给予出院，出院后继续口服药物治疗。

诊断结果

1.肺结核并肺部感染； 2.慢性乙型病毒性肝炎； 3.糖尿病

1.目前肺结核的患者还是比较多的，尤其是糖尿病患者的反复发烧，咳嗽，超过半个月以上需要警惕肺结核。对于肺结核的诊断还是比较难的，这个患者因为痰检阳性可直接确诊肺结核，有很多痰检阴性的患者需要根据临床表现，血检及影响学检查综合判断，目前结核菌素试验，血沉，结核抗体，结核γ干扰素释放试验等可以协助诊断。一旦确诊肺结核，需要及时用药治疗，肺结核的化学药物治疗主要是控制结核病流行，是治疗结核病的主要手段。治疗时，应坚持“早期、联用、适量、规律、全程”5项原则。 

2.该患者合并的有乙肝，所以在治疗上需要注意的一点就是除了有效的抗结核药物，保肝药物治疗之外，最关键的是抗乙肝病毒药物一定需要同时应用，因为抗结核药物属于化疗药物，它可以诱导乙肝的急性发作，临床中遇见过该类患者，只单纯的抗结核药物治疗，最终导致乙肝急性发作肝功能损伤明显，造成比较严重的后果。