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CT引导下肺穿刺明确为肺癌一例

田图磊主治医师

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【病案介绍】

主诉

发现左肺占位1月余

现病史

患者1月前因阵发性咳嗽就诊于我院,我院10-06胸部CT提示:1,左上肺尖后段异常密度影伴临近纵膈侵犯--考虑肺癌,请结合临床;2.部分冠脉钙化;3.扫及左肾结石。10-08肺癌五项:细胞角蛋白19片段测定 20.45 ng/ml ↑,神经元特异性烯醇化酶 23.6 ng/ml ↑,鳞状上皮细胞癌抗原 5.62 ng/ml ↑,癌胚抗原 2.41ug/L;糖基抗原125 6.45U/ml。10-16蚌医一附院行纤维支气管镜检查:左上叶固有段管口肉芽阻塞,荧光镜下呈品红色,予以活检+刷检。10-17蚌医一附院病理报告示:送检(左上叶固有段管口)活检3粒,径0.1cm,镜下于组织间见大量急慢性炎细胞浸润,其旁见极少量鳞状上皮,细胞有一定不典型性,若临床可疑肿瘤,建议再次送检。考虑肺癌,今为进一步治疗来我科,拟“左上肺占位-左肺癌? 高血压”收住院,病程中患者无痰中带血,无头晕、头痛,无胸痛、胸闷,无声音嘶哑及饮水呛咳,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

既往史

一般健康状况良好;否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T: 36.9℃,P: 90次/分,R: 20次/分,BP: 166/97mmHg。

T:36.9℃ ,P:90次/分,R:20次/分,BP:166/97/mmhg。神清,精神可,营养中等,发育正常,口唇无发绀,步入病房,自动**,言语清晰,查体合作。两侧瞳孔对称,等大等圆,左瞳孔直径3mm,右瞳孔直径3mm,对光反射灵敏。颈软,气管居中,颈动脉正常搏动,颈静脉无怒张,双侧甲状腺无肿大。双侧呼吸运动对称,叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,双肺未闻及明显湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢略水肿,肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

我院10-06胸部CT提示:1,左上肺尖后段异常密度影伴临近纵膈侵犯--考虑肺癌,请结合临床;2.部分冠脉钙化;3.扫及左肾结石。10-08肺癌五项:细胞角蛋白19片段测定 20.45 ng/ml ↑,神经元特异性烯醇化酶 23.6 ng/ml ↑,鳞状上皮细胞癌抗原 5.62 ng/ml ↑,癌胚抗原 2.41ug/L;糖基抗原125 6.45U/ml。10-16蚌医一附院行纤维支气管镜检查:左上叶固有段管口肉芽阻塞,荧光镜下呈品红色,予以活检+刷检。10-17蚌医一附院病理报告示:送检(左上叶固有段管口)活检3粒,径0.1cm,镜下于组织间见大量急慢性炎细胞浸润,其旁见极少量鳞状上皮,细胞有一定不典型性,若临床可疑肿瘤,建议再次送检。 2019.10.22血常规:白细胞计数 4.85 *10^9/L ,中性粒细胞百分比 80.20 % ↑。 电解质:钾 3.44 mmol/L ↓,二氧化碳 27.6 mmol/L ,乳酸脱氢酶 1141 U/L ↑,超敏C反应蛋白 6.10 mg/L 。NT-ProBNP 229.0 pg/ml 。 肺癌五项:细胞角蛋白19片段测定 20.81 ng/ml ↑,神经元特异性烯醇化酶 29.16 ng/ml ↑,鳞状上皮细胞癌抗原 6.83 ng/ml ↑,癌胚抗原 1.98 μg/L ,糖基抗原125 13.73 U/ml 。大便常规、血凝基本正常。2019-10-22 甲状腺彩超:双侧颈部大血管旁低回声结节--淋巴结。 2019-10-29 病理检查报告:(肺)考虑鳞状细胞癌,建议免疫组化标记:CK5/6、P40、P63、TTF-1、Ki-67

【诊治过程】

初步诊断

左上肺占位-左肺癌?

诊断依据

左上肺占位-左肺癌? :患者男,75岁,因“发现左肺占位1月余”入院,患者1月前因阵发性咳嗽就诊于我院,我院10-06胸部CT提示:1,左上肺尖后段异常密度影伴临近纵膈侵犯--考虑肺癌,请结合临床;2.部分冠脉钙化;3.扫及左肾结石。10-08肺癌五项:细胞角蛋白19片段测定 20.45 ng/ml ↑,神经元特异性烯醇化酶 23.6 ng/ml ↑,鳞状上皮细胞癌抗原 5.62 ng/ml ↑,癌胚抗原 2.41ug/L;糖基抗原125 6.45U/ml。10-16蚌医一附院行纤维支气管镜检查:左上叶固有段管口肉芽阻塞,荧光镜下呈品红色,予以活检+刷检。10-17蚌医一附院病理报告示:送检(左上叶固有段管口)活检3粒,径0.1cm,镜下于组织间见大量急慢性炎细胞浸润,其旁见极少量鳞状上皮,细胞有一定不典型性,若临床可疑肿瘤,建议再次送检。拟完善肺部穿刺活检,明确诊断。

鉴别诊断

1.肺癌:多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗菌药物裕疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对有吸烟史及年龄较大的患者,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查,以免贻误诊断。根据患者目前情况,考虑该病可能。 2.肺炎:肺炎的症状变化较大,可轻可重,决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难,呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常,重症者可有呼吸频率增快,鼻翼扇动,发绀。肺实变时有典型的体征,如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等,也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者,患侧胸部叩诊浊音,语颤减弱,呼吸音减弱。根据该患者影像学表现,考虑阻塞性肺炎不能完全除外,可予抗感染治疗,复查胸部CT有无变化。 3.肺结核:肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸,女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不匀,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。病灶一般好发于肺上叶尖段、后段和下叶背段。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。目前考虑该病可能性不大。 4.肺脓肿:起病急,中毒症状严重,寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰,胸片呈密度均匀的大片状阴影,伴有簿壁空洞,壁厚3mm,空洞外壁不规则,或呈分叶状,内缘不光整呈结节状,空洞多数呈偏心性。该患者目前不考虑此病。

诊治经过

入院后给予多索茶碱0.3g静滴QD扩张支气管、氨溴索30mg静滴 QD化痰,同时给予强力枇杷露止咳后,患者咳嗽症状稍好转,于10.23行今日在CT引导下行经皮肺穿刺活检术,术后病理提示:(肺)考虑鳞状细胞癌。患者家属拒绝化疗,经与患者商议后,给予碘125粒子植入术,术前禁食水6小时,术前准确定位,准确穿刺。精准制定TPS种植计划,仔细手术操作,多穿刺针到位后,在计划靶区植入碘-125放射粒子共20颗,放射粒子活度胃0.8mci/颗,处方剂量120Gy,种植层间距1.0-1.5cm,种植通道间距1.0-1.5cm。穿刺区加压止血,敷贴覆盖,常规射线监测仪检测工作台,周围环境以及患者身体其他部位,无放射粒子遗漏。手术顺利,术中患者无特殊不适主诉,术后患者诉穿刺区轻微疼痛,局部消毒覆以敷贴,种植区铅防护垫屏蔽;安返病房。建议患者联合化疗,家属拒绝,患者一般情况尚可,予以办理出院,嘱定期复查胸部CT。

诊断结果

1.肺癌:多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗菌药物裕疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对有吸烟史及年龄较大的患者,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查,以免贻误诊断。根据患者目前情况,考虑该病可能。 2.肺炎:肺炎的症状变化较大,可轻可重,决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难,呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常,重症者可有呼吸频率增快,鼻翼扇动,发绀。肺实变时有典型的体征,如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等,也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者,患侧胸部叩诊浊音,语颤减弱,呼吸音减弱。根据该患者影像学表现,考虑阻塞性肺炎不能完全除外,可予抗感染治疗,复查胸部CT有无变化。 3.肺结核:肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸,女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不匀,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。病灶一般好发于肺上叶尖段、后段和下叶背段。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。目前考虑该病可能性不大。 4.肺脓肿:起病急,中毒症状严重,寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰,胸片呈密度均匀的大片状阴影,伴有簿壁空洞,壁厚3mm,空洞外壁不规则,或呈分叶状,内缘不光整呈结节状,空洞多数呈偏心性。该患者目前不考虑此病。

【分析总结】

1.肺癌:多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗菌药物裕疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对有吸烟史及年龄较大的患者,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查,以免贻误诊断。根据患者目前情况,考虑该病可能。 2.肺炎:肺炎的症状变化较大,可轻可重,决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难,呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常,重症者可有呼吸频率增快,鼻翼扇动,发绀。肺实变时有典型的体征,如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等,也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者,患侧胸部叩诊浊音,语颤减弱,呼吸音减弱。根据该患者影像学表现,考虑阻塞性肺炎不能完全除外,可予抗感染治疗,复查胸部CT有无变化。 3.肺结核:肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸,女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不匀,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。病灶一般好发于肺上叶尖段、后段和下叶背段。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。目前考虑该病可能性不大。 4.肺脓肿:起病急,中毒症状严重,寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰,胸片呈密度均匀的大片状阴影,伴有簿壁空洞,壁厚3mm,空洞外壁不规则,或呈分叶状,内缘不光整呈结节状,空洞多数呈偏心性。该患者目前不考虑此病。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】