【基本信息】男、63岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.左侧基底节区出血 2.双侧侧脑室周围白质脱髓鞘改变 3.高血压病2级(极高危) 4.慢性胃炎
【治疗方案】予脱水降颅压,改善微循环,营养脑神经,促进脑细胞代谢药物应用 ,保护胃黏膜,对症及支持治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.左侧基底节区出血 2.双侧侧脑室周围白质脱髓鞘改变 3.高血压病2级(极高危)
突发右侧肢体无力伴言语不清4小时。
患者4小时前因饮酒后出现右侧肢体无力伴言语不清,无明显头痛、头晕、恶心、呕吐等,家属发现后急送我院救治,门诊测血压:177/75mmHg,急查头颅CT:左侧基底节区出血,门诊以“1.脑出血 2.高血压病”为诊断收入我科,患者自发病来神志清,精神可,饮食及大小便正常。
平素身体一般,患“高血压病”3年余,未规律口服药物控制,患“慢性胃炎”,3年,否认“冠心病、糖尿病”病史,无肝炎,结核等传染性病史。无外伤史,无输血史,预防接种随当地进行。
T: 36.8℃,P: 86次/分,R: 18次/分,BP: 177/75mmHg。
T:36.5℃ P:86次/分 R:18次/分 BP:177/75mmHg 发育正常,营养中等,神志清,精神尚可,抬入病房,平卧位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点,无肝脏及蜘蛛痣,未触及肿大的浅表性淋巴结。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。耳鼻喉外观正常,无异常分泌物,面色口唇无紫绀,口角无歪斜。气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈。胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性啰音,呼吸运动正常,无胸膜摩擦音,语音震颤正常。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动未明示,未触及震颤,心浊音界无扩大,心律86次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳疼,肝脾肋下未触及,肠鸣音3次/分。四肢及脊柱无畸形,生理反射存在,四肢肌张力无明显增强,左上肢肌力V级,右上肢肌力V级,左下肢肌力V级,右下肢肌力IV级,左侧巴氏征阴性,右侧巴氏征阳性。
头颅CT示:1.左侧基底节区脑出血 2.双侧基底节区腔隙性脑梗塞 3.上额窦及筛窦炎症
1.左侧基底节区脑出血;2.高血压病2级(极高危) 3.慢性胃炎
1.主诉:突发右侧肢体无力伴言语不清4小时。
2.病史、症状及体征:患者4小时前因饮酒后出现右侧肢体无力伴言语不清,无明显头痛、头晕、恶心、呕吐等,家属发现后急送我院救治,门诊测血压177/45mmHg,急查头颅CT:左侧基底节区出血。BP:177/75mmHg 。四肢肌张力无明显增强,左上肢肌力V级,右上肢肌力V级,左下肢肌力V级,右下肢肌力IV级,左侧巴氏征阴性,右侧巴氏征阳性。
3.辅助检查:头颅CT示:1.左侧基底节区脑出血 2.双侧基底节区腔隙性脑梗塞 3.上额窦及筛窦炎症
1.脑梗塞:主要原因是脑组织缺血造成,常见病因是脑动脉粥样硬化,起病一般较缓,出现轻度意识障碍,血压稍偏有升高,头颅CT可见脑内低密度灶。
2.蛛网膜下腔出血:该病起病急,常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性,可有动眼神经瘫痪,脑脊液压力增高,成血性,脑血管造影可发现动脉瘤等,可助诊断。
3.小脑出血:患者发病后常出现定向障碍、剧烈呕吐、头痛, 意识一般无影响,CT可显示小脑部位出血,可排除。
4.颅内感染:常见脑膜炎、乙型脑炎等疾病,主要临床表现为头痛、呕吐等颅内压增高症状,可通过询问病史及脑脊液实验室检查可鉴别诊断。
治疗上给予脱水降颅压,改善微循环,营养脑神经,促进脑细胞代谢药物应用 ,保护胃黏膜,对症及支持治疗。药物应用:甘露醇每12小时给予150ml量,静脉滴注,连续10天;甘油果糖氯化钠注射液每12小时给予250ml,静脉滴注,与甘露醇交替应用10天;5%葡萄糖250ml与七叶皂苷钠20mg配伍每天一次静脉滴注;0.9%氯化钠100ml与兰索拉唑3mg配伍一天一次静脉滴注;及相关对症支持营养治疗,一周后加用药物0.9%氯化钠100ml与胞磷胆碱1g,0.9%氯化钠100ml与神经妥乐平(牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液)7.2单位。患者在治疗20多天后无任何功能障碍下出院,患者及家属给予我们医务人员好评及送锦旗感谢。
1.左侧基底节区出血 2.双侧侧脑室周围白质脱髓鞘改变 3.高血压病2级(极高危) 4.慢性胃炎
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