诊疗助手APP 百万医护都在兼职、学习、交流
立即打开
爱医病例 作者主页 推荐阅读

右侧胫腓骨粉碎性骨折并内踝骨折手术内固定一例

刘宝鹏副主任医师

已发布13篇病例|已获45401阅读

【病案介绍】

主诉

右小腿及踝部砸伤后疼痛、肿胀伴活动受限半小时。

现病史

患者于半小时前在单位工作时,被重物砸伤右小腿及右踝部,当时感伤处剧烈疼痛,肿胀、创面少量流血,活动受限,不能站立。无昏迷、无头痛、头晕,无恶心及呕吐,无心慌、胸闷,无腹胀腹痛,无大小便失禁。自行用毛巾包扎伤口,由同事送入我院。急诊行拍片检查后,以“右胫腓骨骨折”收入病房。自受伤以来,神志清、精神可,大、小便未解。

既往史

平素体健,否认有高血压、冠心病、糖尿病病史,否认有病毒性肝炎、结核等传染病病史,无其他重大外伤、手术史,无输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。

查体

T: 36.2℃,P: 80次/分,R: 20次/分,BP: 120/80mmHg。

T:36.2℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。青年男性,发育正常,营养中等。神志清楚,痛苦貌,右下肢强迫**,查体合作,平车入病房。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜未见异常,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3mm,对光反射灵敏,视物清晰。双外耳道无异常分泌物。鼻外形正常,副鼻窦区无压痛,口唇稍苍白,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部对称,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称无畸形,肋间隙正常,呼吸运动两侧对称,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,胸廓挤压征(-)。心前区无隆起,心界不大,心律80次/分,律齐,心音有力,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,腹部无压痛及反跳痛,未触及腹部包块,肝脾肋下未触及,肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。**及生殖器未见异常。脊柱生理弯曲度存在,右上肢及左侧肢体未见明显异常,右下肢检查见专科检查。双侧肱二三头肌反射(++),左膝膝反射(++),双侧Hoffman征(-)、Babinski征(-)。 骨科检查:右小腿中下段及右踝部肿胀明显,右小腿胫前可见一约0.5cm×0.6cm皮肤擦挫创面,流血,触痛,骨擦感(+)。右侧膝关节活动可,踝关节活动受限,足趾活动正常,足背动脉搏动可,感觉稍减退,末梢血运可。

辅助检查

X片示:右胫腓骨中下段及内踝可见异常透亮裂隙,局部骨皮质及骨小梁中段,断端分离错位(粉碎螺旋形)。局部软组织肿胀,右膝所示诸骨结构连续,未见明显骨折。

【诊治过程】

初步诊断

1、右胫腓骨粉碎性骨折, 2、右内踝骨折, 3、右小腿皮肤擦挫伤。

诊断依据

1、右小腿及踝部砸伤后疼痛、肿胀、创面流血,活动受限半小时。 2、骨科检查见右小腿中下段及右踝部肿胀明显,右小腿胫前可见一约0.5cm×0.6cm皮肤擦挫创面,流血,触痛,骨擦感(+)。右侧膝关节活动可,踝关节活动受限,足趾活动正常,足背动脉搏动可,感觉稍减退,末梢血运可。 3、辅助检查:右胫腓骨中下段及内踝可见异常透亮裂隙,局部骨皮质及骨小梁中段,断端分离错位(粉碎螺旋形)。局部软组织肿胀,右膝所示诸骨结构连续,未见明显骨折。

鉴别诊断

根据患者的受伤史,体格检查及辅助检查结果,诊断明确,无需鉴别。

诊治经过

患者急症局麻下对右小腿创口进行清创缝合包扎,患肢高分子夹板外固定,抬高患肢,注意末梢血运。给予20%甘露醇250ml,螺内酯40mg,tid消肿,氨甲苯酸0.4止血,氟比洛芬50mg止痛,氟氯西林钠4.0预防感染,维生素C2.0,维生素B60.2,复合辅酶1.0支持治疗。并完善相关辅助检查,检查血尿常规正常,凝血功能正常,离子Ⅱ正常,肝肾功能正常,心电图正常等。向患者及家属讲明病情,待伤肢肿胀消退,创面初步愈合,签署手术知情同意书后,2日后行切开复位钢板螺钉内固定术。术后继续止痛,预防感染,营养支持等治疗。并给予鹿瓜骨肽8mg,仙灵骨葆3粒,tid强筋壮骨。现刀口愈合良好,伤肢无明显疼痛及肿胀,适当功能锻炼。

诊断结果

1、右胫腓骨粉碎性骨折, 2、右内踝骨折, 3、右小腿皮肤擦挫伤。

【分析总结】

患者为砸伤导致的右侧胫腓骨及外踝的骨折,胫腓骨断端呈粉碎性,胫骨骨折端呈螺旋型并有移位,外踝骨折端位置良好,这种类型的骨折一般需要手术治疗。入院时伤肢肿胀明显,胫前有小创面,流血,不宜立即手术,先期处理小创面,暂时高分子石膏夹板外固定,抬高患肢,给予药物治疗,有利于伤肢消肿止痛,预防感染,待伤情稳定,辅助检查排除手术禁忌,尽快施行切开复位,胫腓骨钢板螺钉、内踝单枚螺钉内固定术。术后继续止痛,预防感染,营养支持,强筋壮骨治疗,促进骨折愈合,防止并发症,早期伤肢功能锻炼。

想说什么在这输入
3
2
【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】