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老年男性慢性阻塞性肺病伴急性加重综合评估及治疗

田图磊主治医师

已发布46篇病例|已获129720阅读

摘要

【基本信息】男、72岁、农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组,2.高血压病3级(极高危),3.肺动脉高压(轻度)

【治疗方案】予哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴 Q8H+左氧氟沙星0.6g静滴QD联合抗感染,多索茶碱0.3g静滴 QD扩张支气管,沙丁胺醇雾化吸入溶液+异丙托溴铵雾化吸入溶液超声雾化平喘化痰等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组

【病案介绍】

主诉

反复咳嗽咳痰喘息50年,加重6天

现病史

患者50余年前开始出现咳嗽、咳痰,予以对症治疗后症状减轻,但以后经常发作上述症状,逐渐伴有气喘,冬季或天气变化时多发,多次在当地医院治疗,诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重期。6天前不慎受凉后再次出现咳嗽、咳痰及胸闷,痰为黄脓痰,质粘,不易咳出,在当地医院就诊,间断输液治疗5天(具体不详),症状未见明显减轻,且胸闷有逐渐加重趋势,今日为进一步治疗来我院,急诊科行胸部CT后拟“慢性阻塞性肺病伴急性加重期”收住我科。病程中患者无咯血及胸痛,无恶心呕吐,无腹痛及腹泻,无尿频、尿急、尿痛,饮食睡眠可,体重未监测。

既往史

一般健康状况一般;有高血压病史6年。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T: 36.4℃,P: 103次/分,R: 20次/分,BP: 136/80mmHg。

T:36.4℃ ,P:103次/分,R:20次/分,BP:136/80/mmhg。神清,精神欠佳,营养一般,发育正常,口唇发绀,扶入病房,自动**,言语清晰,查体合作。皮肤粘膜:无黄染皮疹,无瘀点、瘀斑,无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形,双瞳孔等大等圆3mm,对光反射存在;外耳道无脓性分泌物,听力正常;鼻畅,鼻腔无脓性分泌物;咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张,肝颈返流征(-)。桶状胸,双侧呼吸运动对称,双侧语颤相等,叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,可闻及明显干湿性啰音及哮鸣音;心前区无隆起,剑突下搏动增强,未触及心包摩擦感,心浊音界不大,心音有力,心律103次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在,活动自如,双下肢无水肿。**外生殖器:未检。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

2019-11-1 血气分析:氧分压 72.80 mmHg ↓,钙 0.96 mmol/L ↓。 血常规:中性粒细胞百分比 75.60 % ↑,淋巴细胞百分比 12.60 % ↓,单核细胞百分比 10.40 % ↑。 白球比例 1.14 ↓,超敏C反应蛋白 50.70 mg/L ↑,溶血指数 16 ↑。溶血指数 26 ↑。降钙素原 0.060 ng/ml ↑。 肝素结合蛋白测定 17.30 ng/ml ↑。尿常规、大便常规、葡萄糖、肌钙蛋白、BNP、血凝大致正常。
2019.11.02胸部CT提示:双肺慢支改变伴多发感染,肺气肿,请结合临床,主动脉及部分冠状动脉粥样硬化。
2019.11.02肺功能提示:重度通气功能障碍(FEV1/FVC=35.88%,FEV1%预计值=48.3%)
心脏彩超提示:左室舒张功能减低,二尖瓣少量返流,肺动脉收缩压增高(轻度)(EF55%)。

2019.11.07复查胸部CT提示:考虑两肺慢支,肺气肿,两肺局部炎症,请结合临床,部分主动脉壁钙化及部分冠脉钙化。

【诊治过程】

初步诊断

慢性阻塞性肺病伴有急性加重 .高血压病3级(极高危)

诊断依据

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重:患者,男,72岁。反复咳嗽咳痰喘息50年,加重6天。查体:桶状胸,双侧呼吸运动对称,双侧语颤相等,叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,可闻及明显干湿性啰音及哮鸣音;根据胸部CT及肺功能检查明确诊断。 

2.高血压病3级(极高危):既往有高血压病6年,最高收缩压200mmHg,自服硝苯地平缓释片治疗,血压控制可,故诊断。

鉴别诊断

1.支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后症状消失,常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳性。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。 

2.支气管扩张:具有咳嗽、咳痰反复发作的特点,合并感染时有大量脓痰,常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主,多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。 

3.肺癌:患者有多年吸烟史,刺激性性咳嗽,常有反复间歇发生或持续的痰血,或者慢性咳嗽性质发生改变,胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影,或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散,应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。结合病史、症状、体征及影像学检查,暂不考虑该病。

诊治经过

1.患者过去一年急性加重(3)次,由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息(mMRC呼吸困难严重程度分级2级)CAT评分为23分,(评估表见涂片),故按照慢阻肺综合评估该患者为慢性阻塞性肺病伴急性加重D组。入院后给予哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴 Q8H+左氧氟沙星0.6g静滴QD联合抗感染,多索茶碱0.3g静滴 QD扩张支气管,沙丁胺醇雾化吸入溶液+异丙托溴铵雾化吸入溶液超声雾化平喘化痰治疗,氨溴索注射液 30mg静滴 QD化痰,同时给予低分子肝素钙抗凝治疗后,患者咳嗽咳痰及喘息症状好转,再次复查胸部CT感染较强吸收,嘱患者长期使用布**福莫特罗吸入粉剂(信必可都宝),莫西沙星(每次400mg 每天1次)服用9天后停药,给予办理出院。

诊断结果

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组,2.高血压病3级(极高危),3.肺动脉高压(轻度)

【分析总结】

1.慢阻肺评估的目标是明确疾病的严重程度,以及某些事件的发生风险(急性加重、住院治疗、死亡等),同时指导治疗。应分别对疾病的以下方面进行评估:症状、气流受限的程度(肺功能检查),急性加重风险、合并症。

(1)患者mMRC呼吸困难严重程度分级2级),CAT评分为23分,(评估表见涂片),结合患者肺功能重度通气功能障碍(FEV1/FVC=35.88%,FEV1%预计值=48.3%),现患者慢性阻塞性肺病急性加重为GOLD3级。

(2)急性加重风险评估:频繁急性加重的最佳预测指标为(每年2次或更多)为既往急性加重病史。该患者过去一年急性加重3次,本次需要住院治疗。

(3)合并症评估:慢阻肺的合并症主要包括心血管事件、营养不良,骨质疏松,贫血,胃食管反流,抑郁和焦虑,肺癌等,该患者存在高血压、肺动脉高压及平时睡眠差,可能存在抑郁和焦虑的状态,密切关注患者合并症,必要时采取干预措施。

(4)慢阻肺综合评估(见涂片):该患者由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息(mMRC呼吸困难严重程度分级2级)CAT评分为23分,,故按照慢阻肺综合评估该患者为慢性阻塞性肺病伴急性加重D组,GOLD3级。 

2.抗感染治疗在COPD急性加重的治疗中具有重要地位,该患者的临床资料证(血常规、CRP、降钙素原、肝素结合蛋白及胸部CT)实存在细菌感染,具有应用抗生素治疗的指征,虽然患者为社区发病,有慢性基础肺疾病,且病情较重,在院外曾用多次使用抗生素效果不佳,可能长期存在下呼吸道细菌的定值,所以常见的致病菌以革兰氏阴性菌为主,可能存在细菌耐药的情况,并且结合本院该类患者常见病原菌类型经验性地选用哌拉西林联合酶抑制剂,另外不排除存在非典型病原体的存在,故加用左氧氟沙星联合抗感染,以更好的覆盖治疗革兰氏阴性菌和耐药菌。


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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】