【基本信息】女、33岁、农民
【发病原因】常为细菌感染
【临床诊断】1.支气管扩张伴感染2.呼吸衰竭3.2型糖尿病
【治疗方案】给予哌拉西林他唑巴坦3.375g 静滴 Q8H+左氧氟沙星0.6g静滴 QD联合抗感染,氨溴索 30mg 静滴 QD,多索茶碱 0.3g静滴 QD,异丙托溴铵雾化吸入溶液+乙酰半胱氨酸雾化吸入溶液平喘化痰7天
【治疗结果】病情好转
【病案重点】支气管扩张伴感染
反复咳嗽、咳脓性痰10余年,加重4天
患者10余年前开始反复出现咳嗽、咳大量黄脓痰症状,予以对症治疗后症状减轻,但以后经常发作上述症状,多于冬季或天气变化受凉后发作,多次在当地医院治疗,诊断为支气管扩张。此次因4天前患者受凉后再次咳大量黄脓痰,伴有胸闷喘息,伴有发热、最高体温38.0℃,热前伴有畏寒及寒颤,无皮疹,就诊于当地医院给予输液(诉头孢类抗生素),未再发热,但仍有咳嗽咳痰及气喘,今为求进一步治疗就诊于我院,行胸部CT后“支气管扩张伴感染”收住我科。病程中患者神清,精神一般,无盗汗,无痰中带血,无胸痛,无恶心、呕吐,无咯血,饮食欠佳,睡眠一般,大小便正常,体重未监测。
一般健康状况较差;否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。
T: 36.3℃,P: 105次/分,R: 20次/分,BP: 112/73mmHg。
神清,精神差,喘息貌,推入病房,反应可,营养、发育一般,口唇发绀,言语清,查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑。浅表淋巴结:未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,双瞳孔等大等圆直径约3.0mm,对光反射存在;外耳道无脓性分泌物,听力正常;鼻畅,鼻腔无脓性分泌物,咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓无畸形,双侧呼吸运动、语颤对称,叩诊浊音,双肺呼吸音粗,两肺可闻及明显湿性啰音;心前区无隆起,未触及心包摩擦感,心律105次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平、软,肝脾肋下未及,无压痛、反跳痛,无包块,无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。肛门外生殖器:未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿,肌力正常;感觉均正常。生理反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
2019.9.25胸部CT:两肺多发支扩伴感染,轻度肺气肿,双肺部分支气管痰栓,请结合临床。2019-9-25 [危]急诊检验报告:二氧化碳分压 55.40 mmHg ↑,氧分压 49.30 mmHg ↓。肌钙蛋白Ⅰ 0.080 ng/ml ↑,NT-ProBNP 452.2 pg/ml ↑。2019-9-26 临检检验报告:白细胞计数 9.69 *10^9/L ,中性粒细胞计数 6.40 *10^9/L 。 临检检验报告:血沉 60 mm/H ↑。 生化检验报告:白蛋白 27.8 g/L ↓。2019-09-30 生化检验报告:糖化血红蛋白比值 10.3 % ↑。2019-9-29 凝血检验报告:肝素结合蛋白测定 15.37 ng/ml ↑。 2019-9-30 临检检验报告:白细胞计数 9.83 *10^9/L ,单核细胞百分比 9.20 % ↑。 生化检验报告:钠 133.6 mmol/L ↓
1.支气管扩张伴感染2.2型糖尿病?
1.支气管扩张伴感染:患者因“反复咳嗽、咳脓性痰10余年,加重4天”入院;查体:双肺呼吸音粗,两肺可闻及明显湿啰音;辅助检查:2019.9.25胸部CT:两肺多发支扩伴感染,轻度肺气肿,双肺部分支气管痰栓,请结合临床。结合患者病史及相关辅助检查,诊断为支气管扩张伴感染。 2.2型糖尿病?:患入院时测随机血糖18.8mmol/l,考虑可能存在2型糖尿病,入院后进一步监测血糖。
1.慢性支气管炎:多发生在中年以上的患者,在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显,多为白色黏液痰,感染急性发作时可出现脓性痰,但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干湿啰音,根据患者病史及检查,不考虑该病。
2.肺脓肿:起病急,有高热、咳嗽、大量脓臭痰;X线检查可见局部浓密炎症阴影,内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后,炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史,根据患者病史及检查,不考虑该病。
3.肺结核:常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状,干湿啰音多位于上肺局部,X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断,根据患者病史及检查,不考虑该病。
4.先天性肺囊肿:X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影,壁较薄,周围组织无炎症浸润。胸部CT检查和支气管造影可助诊断,根据患者病史及检查,不考虑该病。
5.弥漫性泛细支气管炎:有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难,常伴有慢性鼻窦炎,胸片和胸部CT显示弥漫分布的小结节影,大环内酯类抗生素治疗有效,根据患者病史及检查,不考虑该病。
入院后给予哌拉西林他唑巴坦3.375g 静滴 Q8H+左氧氟沙星0.6g静滴 QD联合抗感染,氨溴索 30mg 静滴 QD,多索茶碱 0.3g静滴 QD,异丙托溴铵雾化吸入溶液+乙酰半胱氨酸雾化吸入溶液平喘化痰7天,同时给予**引流后,患者症状好转,咳嗽咳痰及气喘较前好转出院,出院嘱其避免受凉感冒,合理饮食,注意休息,必要时长期家庭氧疗,不适我科随访。
1.支气管扩张伴感染2.呼吸衰竭3.2型糖尿病
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