布氏杆菌病合并结核患者的详细用药及治疗分析

主诉

发热，乏力10余天，气短，呼吸困难5天。

现病史

10余天前患者劳累受凉后出现发热，最高温度达39℃，伴乏力，肌痛，伴咳嗽，咳痰，无明显头晕，头痛，恶心，呕吐等不适，在当地诊所给予输液治疗(头孢类抗菌素)，疗效差，仍反复高热，伴胃寒，乏力进行性加重，5天前出现胸闷，气短，并出现呼吸困难，为求诊治来我院，门诊行胸部CT示:1.双肺感染；2.双肺结节样病变。遂以"肺部感染"收入我科，自发病以来，精神差，饮食差，睡眠差，大小便正常，体力下降，体重无变化。

既往史

平素身体一般，无高血压，糖尿病，心脏病，肾病，脑血管病等慢性病史，否认肝炎，结核等传染病史，否认手术，外伤史，否认输血，献血，***史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史。

个人史

生于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，农民从事羊屠宰及羊卤制品贩卖工作。无毒物接触史，无烟酒药不良嗜好。否认性病及冶游史。

查体

T: 38.6℃，P: 101次/分，R: 25次/分，BP: 128/89mmHg。

神志清，精神差，轮椅推入病房，皮肤弹性减弱，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼窝凹陷，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，咽部充血，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺无肿大，呼吸25次/分，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音。心律101次/分，心律齐，无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

辅助检查

血沉：72mm/L 血常规：白细胞数 4.97*109/L 中性粒细胞数 2.42*109/L 中性比例 48.70% 血红蛋白 136g/L 血小板 280*109/L 降钙素原:＜0.05ng/ml 肝功能：ALT 126u/L，AST 57u/L，GGT 130U/L， TBIL 7.62umol/L 超敏C反应蛋白：6.59mg/L 血培养:培养到布氏杆菌生长。 结核γ干扰素释放试验:阳性。 胸部CT:1.双肺感染；2.双肺结节样病变

初步诊断

1.肺部感染； 2.肝损伤

诊断依据

1.个人史:农民从事羊屠宰及羊卤制品贩卖工作。 

2.症状:发热，乏力10余天，气短，呼吸困难5天。 

3.体征:神志清，精神差，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音。 

4.辅助检查:血沉：72mm/h  。肝功能：ALT 126u/L，AST 57u/L，GGT 130U/L， TBIL 7.62umol/L。血培养:培养到布氏杆菌生长。结核γ干扰素释放试验:阳性。胸部CT:1.双肺感染；2.双肺结节样病变。

鉴别诊断

1.肺癌：多见于老年人，可有咳嗽，咳痰，痰中带血丝，肺部ct，支气管镜可以鉴别。 

2.肺脓肿：可有高热，咳嗽，咳脓痰，血白细胞和中性粒细胞增多，痰培养阳性，行肺穿刺可确诊。

诊治经过

患者入院后积极完善相关辅助检查，给予"头孢他啶"抗感染治疗，"氨溴索"化痰药物治疗，"还原型谷胱甘肽"保肝治疗，并给予其他营养支持治疗三天疗效差，仍然反复高热，无任何好转迹象，追问病史，患者从事屠宰工作，需要排除布氏杆菌病，当天抽血拿防疫站化验，抗体阳性提示布氏杆菌病，一周后的血培养出布氏杆菌病再次证明该病，给予"利福平，多西环素"治疗一周后，病情仍然无明显好转，仍反复发热。考虑是否存在其他的感染性或者非感染性疾病，进一步完善了寄生虫感染系列，ENA抗体检查，结核γ干扰素释放试验，G试验，GM试验，肿瘤标志物等相关检查，结核指标阳性，考虑存在结核菌感染，给予加用"左氧氟沙星，异烟肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇"抗结核药物治疗后体温逐渐下降，血沉逐渐下降，两周后病情稳定出院。

诊断结果

1.羊布氏杆菌病； 2.肺结核并肺部感染； 3.肝损伤

1.首先该患者诊断为布氏杆菌病是非常明确的，因为血培养出来布氏杆菌，当地防疫站也查出来抗体呈现阳性，但是应用利福平和多西环素治疗后疗效差，仍然反复发热，不符合该病的特点。这个时候需要排除其他的导致发烧的疾病的存在，因为自始至终患者的血常规，超敏C反应蛋白，降钙素都没有异常，细菌感染不考虑，那么需要考虑特殊的感染比如结核，真菌感染等，并且需要排除其他的导致发热的非感染性疾病，比如风湿热，肿瘤等。经检查结核γ干扰素释放试验呈现阳性，结合肺部有感染灶，患者咳嗽，咳痰，考虑肺部结核感染，给予抗结核药物诊断性治疗后，发热逐渐下降，血沉逐渐下降，病情稳定。 

2.在临床诊疗工作中，往往同时存在两种特殊感染的病例并不常见，遇见治疗效果不好的，不符合病情治疗变化的，一定需要考虑有没有漏诊，不能形成定式思维。另外该患者的个人史对布病的诊断意义非常大，所以我们在询问病史时一定需要认真，往往它就是疾病诊断的突破口。