诊疗助手APP 百万医护都在兼职、学习、交流
立即打开
爱医病例 作者主页 推荐阅读

经皮肝穿刺治疗老年人肝脓肿

阚文军主任医师

已发布235篇病例|已获1058609阅读

摘要

【基本信息】男、82岁、农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.肝脓肿 2.肝左、右叶胆管结石 3.原发性高血压2级,低危

【治疗方案】于B超引导下行肝脓肿穿刺术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.肝脓肿 2.肝左、右叶胆管结石

【病案介绍】

主诉

间断性右上腹痛痛20年,加重伴寒颤高热7天。

现病史

患者诉20年前无明显诱因出现右上腹痛痛,呈持续性锐痛,阵发性加剧,向右肩背部放射,不能自行缓解,并出现寒颤、高热、黄疸,体温最高达39.6℃,无反酸,嗳气,无腹胀,无恶心、呕吐,无腹泻、黑便,患者曾于当地诊断为“胆石症”,经输液治疗后好转(药名及剂量不详),后患者每于进食油腻食物,煎炸食物后疼痛发作,多为持续性闷胀痛,未出现寒颤、高热、黄疸,输液治疗后好转,20年来反复发作,间断用药。7天前上诉症状复又出现,且较前加重,出现右上腹持续性闷胀痛,伴寒颤、高热,呈弛张热型,体温最高达到39.2摄氏度,伴恶心、呕吐6次,共吐约1000毫升左右,呕吐物为胃内容物,不含胆汁和咖啡样物,吐后疼痛无缓解,并出现厌食,乏力,经输液治疗无好转,来我院,门诊以"胆石症,肝右叶脓肿"收入院。

既往史

既往高血压病史10年,长期服用药物治疗,控制良好,否认手术史、外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 39.6℃,P: 126次/分,R: 20次/分,BP: 160/100mmHg。

T:39.6℃ ,P:126次/分,R:20次/分,BP:160/100/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,急性病容,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 126次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。**、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹平坦,腹式呼吸减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无反跳痛、肌紧张,Murphy征阴性,肝剑突下6cm,肋缘下5cm,触痛,质软,表面光滑,边缘圆钝,随呼吸上下移动,脾未及,叩移动性浊音阴性,肝区叩击痛阳性,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

上腹部增强CT示:肝右前叶可见一团块状密度影,大小约68mm*76mm*88mm,边界不清,于动脉期、门静脉期及平衡期呈边缘环状强化,其内可见分隔,病变内部低密度未见强化,周围可见片状水肿带,肝内胆管轻度扩张,肝左、右叶胆管走行区可见结节状高密度影,胆总管无扩张,胆囊壁不厚,腔内未见阳性结石,胰脾未见异常,腹膜后无肿大淋巴结。诊断结论:肝右前叶团状低密度,考虑肝脓肿,肝左、右叶胆管结石,肝内胆管轻度扩张。

【诊治过程】

初步诊断

1.肝脓肿 2.肝左、右叶胆管结石 3.原发性高血压2级,低危。

诊断依据

1.老年男性,慢性起病,急性发作; 

2. 患者诉20年前无明显诱因出现右上腹痛痛,呈持续性锐痛,阵发性加剧,向右肩背部放射,不能自行缓解,并出现寒颤、高热、黄疸,体温最高达39.6℃,曾于当地诊断为“胆石症”,经输液治疗后好转(药名及剂量不详),后患者每于进食油腻食物,煎炸食物后疼痛发作,多为持续性闷胀痛,输液治疗后好转,20年来反复发作,间断用药。7天前上诉症状复又出现,且较前加重,出现右上腹持续性闷胀痛,伴寒颤、高热,体温达到39.2摄氏度,伴恶心、呕吐6次,共吐约1000毫升左右,呕吐物为胃内容物,不含胆汁和咖啡样物,吐后疼痛无缓解,并出现厌食,乏力; 

3.查体:腹平坦,腹式呼吸减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无反跳痛、肌紧张,Murphy征阴性,肝剑突下6cm,肋缘下5cm,触痛,质软,表面光滑,边缘圆钝,随呼吸上下移动,脾未及,叩移动性浊音阴性,肝区叩击痛阳性,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音; 

4.上腹部CT提示:肝右前叶可见一团块状密度影,大小约68mm*76mm*88mm,边界不清,于动脉期、门静脉期及平衡期呈边缘环状强化,其内可见分隔,病变内部低密度未见强化,周围可见片状水肿带,肝内胆管轻度扩张,肝左、右叶胆管走行区可见结节状高密度影,胆总管无扩张,胆囊壁不厚,腔内未见阳性结石,胰脾未见异常,腹膜后无肿大淋巴结。诊断结论:肝右前叶团状低密度,考虑肝脓肿,肝左、右叶胆管结石,肝内胆管轻度扩张。

鉴别诊断

1.急性化脓性胆管炎:间断性右上腹痛痛20年,加重伴寒颤高热7天。查体:右上腹压痛,无反跳痛、肌紧张,Murphy征阴性,肝剑突下6cm,肋缘下5cm,触痛,质软,表面光滑,边缘圆钝,随呼吸上下移动,肝区叩击痛阳性,患者无黄疸、低血压和精神神经症状,可以鉴别。 

2.阿米巴性肝脓肿:继发于阿米巴痢疾后,起病缓慢,病程较长,可有高热或者不规则热,盗汗,腹部CT示:脓肿较大,抗阿米巴治疗有效,血清学阿米巴抗体检测阳性可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,结果回报无手术禁忌,同时予硝苯地平缓释片20毫克,日二次口服,血压控制到130/80mmHg,于B超引导下行肝脓肿穿刺术,术中抽吸淡黄色脓液50毫升,小剂量甲硝唑注射液分次冲洗脓腔,术后予头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5克,静点日二次,抗大肠杆菌及混合菌感染治疗,静脉补液维持水电解质及酸碱平衡,静脉补充营养,同时应用退热等药物对症治疗,继续口服硝苯地平缓释片20毫克,日二次口服,控制血压,症状体征消失,痊愈出院。

诊断结果

1.肝脓肿 2.肝左、右叶胆管结石 3.原发性高血压2级,低危。

【分析总结】

肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变,若不积极治疗,死亡率可高达10%~30%。肝脏内管道系统丰富,细菌可经过胆道系统,肝动脉系统入肝,引起化脓性感染,肝内胆管结石,并发化脓性胆管炎时,细菌沿胆道上行,引起肝脓肿。首选应用大量广谱抗菌药物及营养支持治疗,脓肿形成后可已经皮肝穿,或者脓肿切开引流治疗。本例患者高龄,全般情况较差,不能耐受剖腹探查,脓肿切开引流,予经皮肝穿,引流脓液,脓腔甲硝唑注射液冲洗,术后继续抗感染治疗,取得了满意效果。术前血压增高,需要平稳控制血压,避免降压过快,出现血栓栓塞性疾病。

想说什么在这输入
3
0
【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】