慢性阻塞性肺病伴急性加重D组治疗步骤及病情分析

主诉

反复咳嗽咳痰喘息10余年，加重8天

现病史

患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，予以对症治疗后症状减轻，但以后经常发作上述症状，逐渐伴有气喘，冬季或天气变化时多发，多次在当地医院治疗，诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重期，过去一年急性加重（2）次，由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息（mMRC呼吸困难严重程度分级2级）。8天前不慎受凉后再次出现咳嗽、咳痰及胸闷，痰为白色，质粘，不易咳出，起初伴有鼻塞及流涕症状，在当地医院就诊，间断输液治疗7天（具体不详），症状未见明显减轻，且胸闷有逐渐加重趋势，今日为进一步治疗来我院。病程中患者无咯血及胸痛，无恶心呕吐，无腹痛及腹泻，无尿频、尿急、尿痛，饮食睡眠可，体重未监测。

既往史

一般健康状况较差；有高血压病史10年。否认糖尿病病史。有冠心病病史3年。有慢性支气管炎病史10余年。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。有肠梗阻手术史50年，左下肢静脉曲张手术史3年。否认输血史。

查体

T: 37.2℃，P: 101次/分，R: 26次/分，BP: 96/62mmHg。

神清，精神差，营养一般，发育正常，口唇发绀，推入病房，自动**，言语清晰，查体合作。皮肤粘膜：无黄染皮疹，无瘀点、瘀斑，无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形，双瞳孔等大等圆3mm，对光反射存在；外耳道无脓性分泌物，听力正常；鼻畅，鼻腔无脓性分泌物；咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉怒张，肝颈返流征（+）。桶状胸，双侧呼吸运动对称，双侧语颤相等，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及明显湿性啰音；心前区无隆起，剑突下搏动增强，未触及心包摩擦感，心浊音界大，心音低顿力，心律101次/分，律齐，各瓣膜听诊区闻及病理性杂音。腹平软，腹正中有手术瘢痕，长约10cm，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在，右侧肢体活动不灵，双下肢静脉曲张，双下肢水肿。**外生殖器：未检。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

2018-11-15我院胸部CT阅片：两肺慢支伴感染、左下肺大片实变影、心影大伴部分冠脉钙化影；心脏彩超：EF36%、左心及右房增大、左心功能减低、各瓣膜少-中量返流、肺动脉压增高（轻中度）；心电图：异位心律、ST段压低；2018-11-15 乳酸 1.90 mmol/L↑；血气分析提示Ph值 7.48↑，二氧化碳分压 30.90 mmHg↓，氧分压 57.70 mmHg↓，氧饱和度 88.10 %↓；血常规提示白细胞计数 14.04 *10^9/L↑，中性粒细胞计数 10.96 *10^9/L↑，单核细胞计数 1.19 *10^9/↑，中性粒细胞百分比 78.00 %↑，淋巴细胞百分比 13.00 %↓，血小板计数 344 *10^9/L↑；肌钙蛋白Ⅰ 0.079 ng/ml↑；NT-ProBNP 3110.0 pg/ml↑；肝功能提示谷丙转氨酶 67 U/L↑；肾功能提示尿素 9.22 mmol/L↑；超敏C反应蛋白 38.70 mg/L↑；止凝血系列提示凝血酶原时间(S) 15.30 sec↑，凝血酶原比值(R) 1.17↑，国际比值（INR）1.22↑，D-D二聚体 2.78 μg/ml↑；2018-11-16 血沉 17 mm/H ；降钙素原 0.107 ng/ml；呼吸道病原体八项提示流感病毒B型IgM抗体 阳性；皮质醇 87.59  nmol/L；促肾上腺皮质激素、结核抗体、血脂、血糖、ADA未见明显异常。2018-11-20 NT-ProBNP 1900.0 pg/ml；血常规提示淋巴细胞百分比 17.30 %↓，单核细胞百分比 10.70 %↑；肝功能提示总蛋白 51.1 g/L↓，白蛋白 25.8 g/L↓，白球比例 1.02↓，r-谷氨酰转酞酶 63 IU/L ↑；超敏C反应蛋白 73.52 mg/L↑。

初步诊断

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组；2.肺源性心脏病；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.心功能Ⅲ级；5.肺动脉高压（轻中度）6.高血压3级很高危；7.脑梗死后遗症

诊断依据

患者因“反复咳嗽咳痰喘息10余年，加重8天“入院，过去一年急性加重（2）次，由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息（mMRC呼吸困难严重程度分级2级），查体：颈静脉怒张，肝颈返流征（+）。桶状胸，双侧呼吸运动对称，双侧语颤相等，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及明显湿性啰音。辅助检查：2018-11-15我院胸部CT阅片：两肺慢支伴感染、左下肺大片实变影、心影大伴部分冠脉钙化影；心脏彩超：EF36%、左心及右房增大、左心功能减低、各瓣膜少-中量返流、肺动脉压增高（轻中度）根据患者病史及检查，诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重D组

鉴别诊断

1.咳嗽变异型哮喘  以**性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别，不考虑该病。 

2.嗜酸细胞性支气管炎  临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断，根据患者病史及检查，不考虑该病。 

3.肺结核  常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别，不考虑该病。 

4.支气管肺癌  多数有数年吸烟史，顽固性**性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断，患者肺部CT未发现占位，不考虑该病。 

5.肺间质纤维化  临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高，患者肺部CT未发现间质纤维化，不考虑该病。

诊治经过

入院后完善相关检查，根据患者病史及检查，考虑诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重D组，肺源性心脏病，冠心病、心功能III级，.肺动脉高压（轻中度）  .高血压3级很高危  .脑梗死后遗症，入院后给予哌拉西林他唑巴坦3.375g静滴 Q8H，多索茶碱 0.2g静滴 QD，氨溴索化痰、同时给予利尿、扩冠、改善心功能等治疗，给予奥美拉唑护胃、硝苯地平缓释片降血压等对症治疗后，患者症状好转。

诊断结果

慢性阻塞性肺病急性加重D组、I型呼吸衰竭、肺源性心脏病、冠心病、心功能III级、肺动脉高压、高血压病（3级，很高危）、脑梗死后遗症

1.慢阻肺急性加重期的治疗首先要判断急性加重的原因（最常见的急性加重的原因为细菌或病毒感染）及病情的严重程度，患者以“反复咳嗽咳痰喘息10年，加重8天”入院，此次为受凉后出现鼻塞流涕同时伴有咳嗽、咳痰、气喘症状加重，考虑加重原因仍为呼吸道感染。且患者近期反复使用抗生素治疗效果不佳，存在耐药菌感染风险，哌拉西林他唑巴坦抗感染药物选择恰当，后续根据患者病情及微生物学检查结果调整抗生素使用，另外患者过去一年急性加重2次，由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息（mMRC呼吸困难严重程度分级2级），根据慢阻肺严重分级考虑为慢性阻塞性肺病伴急性加重D组。

2.患者促肾上腺皮质激素及皮质醇水平正常，但考虑患者慢阻肺反复发作，经常使用糖皮质激素，目前下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴尚未发现抑制现象，也有可能入院时已静脉使用激素干扰检测结果有关，另外患者听诊肺部可闻及少许哮鸣音，考虑存在支气管痉挛收缩，此时可给予小剂量糖皮质激素既有助于肾上腺皮质功能不全的治疗，也有助于AECOPD的症状缓解，一般予口服**30-40mg/d,也可以予静滴甲泼尼龙40-80mg/d，连续应用5-7天，后续根据肾上腺皮质功能监测情况调整使用量，同时需注意糖皮质激素的不良反应，嘱患者补充多种维生素及钙剂。

3.患者胸闷气喘，根据患者病史及检查（BNP及心脏彩超等），考虑与肺部支气管痉挛收缩及心功能不全有关，故加用支气管扩张剂（如噻托溴铵或氨茶碱），同时需给予扩冠、利尿等改善心功能，必要时请心内科医师协助指导治疗。

4.在给予抗感染消炎的同时，需继续应用化痰药物以利于痰液排出，缓解症状，同时还需鼓励患者咳嗽排痰，预防痰堵窒息。

5.抗凝治疗，AECOPD患者肺部微血栓形成非常普遍，根据2013年版指南，无抗凝禁忌者均可应用肝素或低分子肝素抗凝治疗，另外根据患者血常规提示血小板增多及D-二聚体明显升高，这些均提示患者血液处于高凝状态，这些均是AECOPD存在微血栓的表现，故若无使用抗凝禁忌，使用抗凝是必要的。

6.积极治疗合并症。慢阻肺的合并症主要包括心血管事件、营养不良，骨质疏松，贫血，胃食管反流，抑郁和焦虑，肺癌等，该患者存在冠心病及平时睡眠差，可能存在抑郁和焦虑的状态，密切关注患者合并症，必要时采取干预措施。