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Ⅲ期内痔行痔内扎外剥加**括约肌检扩加痔注射术

阚文军主任医师

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摘要

【基本信息】男、36岁、农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】Ⅲ期内痔

【治疗方案】于腰麻下行痔内扎外剥加肛门括约肌检扩加痔注射术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】腰麻下行痔内扎外剥加**括约肌检扩加痔注射术

【病案介绍】

主诉

肛门肿物反复脱出、便血5年。

现病史

患者5年前无明显诱因出现**异物感,自觉便后有肿物脱出,初起可自行还纳,后肿物逐渐增大,需要用手还纳,还纳后不复出现,并出现便后出血,喷射状,无排便疼痛,无肛周溢液,大便一日一次,无便秘、腹泻,曾于当地诊断为“内痔”,予外用“痔疮膏和痔疮栓 ”治疗,出血停止,肿物无缩小,5年来便后出血反复出现,间断用药。为求手术来我院,经门诊以“Ⅲ期内痔”收入院。

既往史

既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病史,否认患有肝炎、结核等传染病史。否认手术史,输血史,否认外伤史,过敏史。

查体

T: 36.9℃,P: 68次/分,R: 18次/分,BP: 110/70mmHg。

发育正常,营养中等,神志清楚,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,巩膜及皮肤无黄染,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 68次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹平坦,腹式呼吸无减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未及,叩移动性浊音阴性,肝区叩击痛阴性,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

外科情况:肛周皮肤无红肿、溃疡及瘘口,肛缘无皮赘,指诊直肠下端未及肿物,指套无染血,肛门括约肌未见紧张。镜下可见直肠前壁粘膜稍松弛。齿线上黏膜于3、7、11点充血隆起,色紫红,可脱出于肛门外。

辅助检查

血常规示:白细胞:7.07*10^9/L,中性粒细胞比率62.7%,淋巴细胞比率26.90%,中性粒细胞数4.43*10^9/L,淋巴细胞数1.90*10^9/L。血凝四项示:凝血酶原时间12.9Sec,国际标准化比率1.03,部分活化凝血酶原时间30.2 Sec,纤维蛋白原3.52g/L,凝血酶时间14.2 Sec。

【诊治过程】

初步诊断

Ⅲ期内痔

诊断依据

1.中年男性,慢性病程; 2. 患者5年前无明显诱因出现肛门异物感,自觉便后有肿物脱出,初起可自行还纳,后肿物逐渐增大,需要用手还纳,还纳后不复出现,并出现便后出血,喷射状; 3.查体:肛缘无皮赘,镜下可见直肠前壁粘膜稍松弛。齿线上黏膜于3、7、11点充血隆起,色紫红,可脱出于肛门外。

鉴别诊断

1)直肠息肉:肿物蒂小质嫩,色泽鲜红,而痔相对较硬,表面为皮肤覆盖,故可鉴别。 

2)柔毛管状腺瘤:可恶变,质地柔软,活检病理或大体标本病理可进一步鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,无手术禁忌,备皮,温肥皂水800毫升术前2小时灌肠,术前半小时应用头孢孟多脂1.0克加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点预防大肠杆菌感染,肌注阿托品注射液0.5毫克、苯**钠注射液0.2克,于腰麻下行痔内扎外剥加**括约肌检扩加痔注射术,术后48小时内应用头孢孟多脂1.0克,加入0.9%氯化钠注射液250毫升,静点日三次,预防大肠杆菌及混合菌感染,并予麻仁润肠丸润肠通便治疗,术后第二天开始切口换药,14天出院。

诊断结果

Ⅲ期内痔

【分析总结】

本例患者出现肛门异物感,自觉便后有肿物脱出,初起可自行还纳,后肿物逐渐增大,需要用手还纳,并且还纳后不复出现,符合Ⅲ期内痔的诊断,药物治疗可控制出血,但容易反复发作,且对内痔脱出无效,手术治疗是彻底治愈的方法。近年来,微创技术迅猛发展,出现多种术式,但是远期疗效有待继续观察,痔内扎外剥加肛门括约肌检扩加痔注射术,作为经典术式,费用低廉,疗效确切,远期效果好,如果术后保持大便正常,可以达到治愈的效果。缺点是术后恢复较慢,平均愈合时间24天,术后疼痛较重,需要定期扩肛,防止肛门狭窄。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】