【基本信息】男、50岁、民警
【发病原因】病因不明
【临床诊断】肛周湿疹
【治疗方案】予亚甲蓝注射液2毫升,2%盐酸利多卡因注射液5毫升,0.9%氯化钠注射液10毫升,肛周皲裂皮下点状注射等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】肛周湿疹
肛周潮湿、瘙痒10年,加重1周。
患者诉10年前无明显诱因出现肛周终日潮湿,瘙痒难耐,肛周溢液,便后**无肿物脱出,无便血,无疼痛,曾于当地诊断为“肛周湿疹”,予口服及外用药物治疗(药名及剂量不详),症状好转,后每于饮酒、进食辛辣后症状出现,口服药物缓解,10年来间断用药。1周前进食辛辣后症状复又出现,且较前加重,口服药物治疗不能缓解,为求进一步治疗来我院,经门诊以“肛周湿疹”收住院。
既往体健,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
T: 36.2℃,P: 66次/分,R: 18次/分,BP: 130/80mmHg。
发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,双侧扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 66次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及, Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音正常,4-6次/分,未闻及气过水音及金属音。外生殖器未见异常,**见专科情况。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。专科情况:肛周皮肤增厚,表面粗糙,可见皲裂,部分色素沉着,无脱屑,无丘疹、水泡,无结痂,无渗出。
血常规示:白细胞6.50*10^9/L,中性细胞比率62.20%,淋巴细胞比率25.20%,中性细胞数4.05*10^9/L,淋巴细胞数1.70*10^9/L,单核细胞0.32*10^9/L,嗜酸性粒细胞6.20*10^9/L,红细胞4.75*10^12/L,血红蛋白144g/L,红细胞压积43.5%,血小板191*10^9/L。
肛周湿疹
1.中年男性,慢性起病,急性发作;
2.患者10年前出现肛周终日潮湿,瘙痒难耐,口服及外用药物治疗症状好转,后反复发作,间断用药。1周前症状复又出现,且较前加重;
3.肛周皮肤增厚,表面粗糙,可见皲裂,部分色素沉着;
4.血常规示:白细胞6.50*10^9/L,嗜酸性粒细胞6.20*10^9/L,红细胞4.75*10^12/L,血红蛋白144g/L,血小板191*10^9/L。
1.肛周神经性皮炎:皮损表现为典型的苔藓样改变,无多形性皮疹,无肛周溢液,无渗出,可见放射状皮肤破裂。
2.肛周瘙痒症:是由于接触刺激性食物,肛周疾病,寄生虫等因素引起的瘙痒,可蔓延至会阴,甚至肛门皮肤,可见皮肤增厚,如果合并感染可引起潮红肿痛。
患者入院后完善各项检查,无手术禁忌,肛周碘伏消毒后,予亚甲蓝注射液2毫升,2%盐酸利多卡因注射液5毫升,0.9%氯化钠注射液10毫升,肛周皲裂皮下点状注射,同时予注射用维生素C3.0克,加入5%葡萄糖注射液250毫升静点日一次,氯雷他定片10毫克日一次口服,嘱患者术后24小时后开始温水坐浴,每日两次,每次20分钟,便后清洗肛门,肛周瘙痒消失,皲裂处逐渐愈合,7日后痊愈出院。
肛周湿疹
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