【基本信息】男、48岁、农民
【发病原因】带状疱疹病毒感染
【临床诊断】1.带状疱疹 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
【治疗方案】予抗病毒,营养神经的药物应用,对症及支持治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】带状疱疹
右侧胸背部皮疹伴疼痛3天
患者3天前无明显诱因感觉右侧胸背部轻度疼痛及灼热感,触摸有痛觉过敏,未在意。后来疼痛进行性加重。昨日夜间右胸背部发现有数处集簇出现红色斑丘疹,部分呈水疱状,疼痛剧烈,影响睡眠,今为求进一步治疗入院,门诊检查后以“带状疱疹”收入院。自发病以来,不发热,无头晕、头痛,无胸闷憋,无咳嗽咳痰,无腹泻腹胀,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,近期体重无明显变化。
患有“冠心病”病史7年,目前无明显症状,亦不药物治疗。否认有高血压、糖尿病病史,否认有肝炎、结核等传染病史,否认有手术、外伤及输血史,否认有食物、药物过敏史,预防接种史随当地。
T: 37.2℃,P: 80次/分,R: 20次/分,BP: 139/74mmHg。
中年男性,发育正常,营养良好,神志清,痛苦貌,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,睑结膜略苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双外耳道无异常分泌物。鼻外形正常,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大,胸廓对称无畸形,无胸膜摩擦感。双肺叩清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心界不大,心音正常,节律规整,心律80次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部无膨隆,未见胃肠型及蠕动波。腹软,左上腹部压痛,无反跳痛,无胃区震水音,未触及腹壁包块及腹内肿物。肝脾肋下未及,麦氏点无压痛,Murphy`s征(—),腹部叩诊呈鼓音,未叩击移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分,肛门直肠外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,活动良好。四肢肌力Ⅴ级,膝反射存在,双Babinski征(—),双Hoffmann征(—),Kernig征(—)。
专科情况:右侧胸背部有数处集簇出现的红色斑丘疹,上有数个粟粒至豆粒大小的水疱,疱液清亮,部分融合成片,呈带状分布,触痛明显。
1.肝功二、肾功:谷丙转氨酶52,谷草转氨酶41,尿酸448,血糖7.59mmol/L。。
2.血常规:白细胞6.3×10^9/L,中性粒细胞百分比68.5%,淋巴细胞百分比20.5%,单核细胞百分比8.3%。
3.心电图:窦性心律,ST-T改变。
4.腹部彩超:脂肪肝(轻度)
1.带状疱疹 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.右侧胸背部疼痛,右胸背部发现有数处集簇出现红色斑丘疹,部分呈水疱状,疼痛剧烈。
2.既往有“冠心病”病史7年。
3.右侧胸背部有数处集簇出现的红色斑丘疹,上有数个粟粒至豆粒大小的水疱,疱液清亮,部分融合成片,呈带状分布,触痛明显。
4.心电图:窦性心律,ST-T改变。
1.单纯疱疹:好发于皮肤与黏膜交接处,皮疹比较局限,分布无一定规律,水疱较小易破,疼痛不著,多见于发热病的过程中,常易复发。
2.接触性皮炎:有外源性物质接触史,表现为红斑、肿胀、丘疹、水疱甚至大疱。皮疹与神经分布无关,自觉烧灼、剧痒,无神经痛。
1.二级护理,多休息。 2.给予抗病毒,营养神经的药物应用,对症及支持治疗。 3.完善辅助检查,动态观察病情变化。经过治疗右侧胸背部皮疹水疱逐渐干燥结痂,部分痂皮脱落,未见新发红斑水疱。
1.带状疱疹 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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