【基本信息】男、70岁、退休职工
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.失代偿期肝硬化 脾功能亢进 腹水 低蛋白血症; 2.慢性乙型病毒性肝炎; 3.全血细胞减少
【治疗方案】予甘草酸单铵,还原型谷胱甘肽,多稀磷脂酰胆碱保肝治疗,给予替诺福韦抗病毒治疗,给予补充白蛋白等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】失代偿期肝硬化 脾功能亢进 腹水 低蛋白血症
活动后乏力2年余,加重1周。
患者2年余前无明显诱因出现活动后乏力,无头痛,头晕,无发热,咽痛,无咳嗽,咳痰,无胸闷,胸痛,无腹痛,腹胀,因尚不影响日常生活未进一步治疗。期间,乏力症状进行性加重。1周前乏力症状加重,就诊于当地县医院,查血常规示白细胞数 1.8×109/L 血红蛋白 87g/L 血小板 19×109/ L,给予输液治疗,疗效差,为求进一步诊治来我院,门诊以“全血细胞减少”为诊断收入我院血液科。自发病以来,精神状态差,饮食差,睡眠正常,大小便正常,体力下降,体重无变化。
平素身体一般,无高血压,糖尿病,心脏病,肾病和脑血管病史,无肝炎、结核病史,于2002年因胃穿孔行胃部分切除术,无外伤史,无输血,献血史,无药物食物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.6℃,P: 68次/分,R: 20次/分,BP: 103/67mmHg。
神志清,精神差,贫血貌,全身皮肤粘膜和巩膜轻度黄染,肝脏阳性,全身浅表淋巴结未触及肿大,心肺无异常。腹膨隆,右上腹有轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区扣击痛阳性,移动性浊音阳性,双下肢水肿,扑翼样震颤阴性。
血常规 白细胞数0.98×109/L 血红蛋白88g/L 血小板 10×109/L 肝功能 谷丙转氨酶20U/L 谷草转氨酶1933U/L ,白蛋白24.70g /L 总胆红素30.10umol/L 直接胆红素 17.10umol 胆碱酯酶 2017U/L; 免疫八项示:乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体阳性。 乙肝病毒定量示:1.737+05IU/ml 胸部CT示:右肺中叶微结节,建议随访。双侧胸腔积液。建议结合临床及病史除外肝硬化,脾大及腹水。 腹部彩超示:肝实质弥漫性改变,建议肝一系列化验,脾大,腹腔积液。
1.全血细胞减少 2.乙肝 肝硬化 3.脾大、脾功能亢进 4.腹水 5.低蛋白血症;
1.症状:活动后乏力2年余,加重1周。
2.体征:贫血貌,腹膨隆,右上腹有轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区扣击痛阳性,移动性浊音阳性,双下肢水肿。
3.辅助检查:血常规 白细胞数0.98×109/L 血红蛋白88g/L 血小板 10×109/L。 肝功能 谷丙转氨酶20U/L 谷草转氨酶1933U/L ,白蛋白24.70g /L 总胆红素30.10umol/L 直接胆红素 17.10umol 胆碱酯酶 2017U/L。免疫八项示:乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体阳性。乙肝病毒定量示:1.737+05IU/ml。腹部彩超示:肝实质弥漫性改变,建议肝一系列化验,脾大,腹腔积液。
1.急性白血病:临床表现为贫血,出血,发热,感染及白血病细胞浸润症状,如肝脾淋巴结肿大,胸骨压痛等,骨髓穿刺可以明确诊断。
2.再生障碍性贫血:有全血细胞减少,网织红细胞绝对值减低可与低增生性白血病混淆。但再生障碍性贫血的骨髓至少有一部位增生减低或者重度减低,如果增生活跃,巨核细胞必定明显减少,骨髓小粒中非造血细胞增多,无病态造血,外周血不会出现幼稚细胞可与低增生性白血病鉴别。 3.肝硬化:有明显的肝炎病史,脾大,脾功能亢进可造成全血细胞的减少。
患者入院后完善相关检查:三大常规,生化检查,胸部CT,腹部彩超等,给头孢他啶抗感染,口服补血药物,输注血小板治疗,效果差,一周后请我科会诊考虑患者全血细胞减少与\"乙肝,肝硬化,脾功能亢进\"有关,建议转我科治疗。转入我科后给予甘草酸单铵,还原型谷胱甘肽,多稀磷脂酰胆碱保肝治疗,给予替诺福韦抗病毒治疗,给予补充白蛋白治疗,给予**,螺内酯利尿药物治疗,一周后病情好转,给予“脾动脉造影栓塞术,术后三系细胞回升,病情稳定后出院。
1.失代偿期肝硬化 脾功能亢进 腹水 低蛋白血症; 2.慢性乙型病毒性肝炎; 3.全血细胞减少
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