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多发性骨髓瘤患者诊断的突破口及如何避免误诊漏诊

王琪主治医师

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【病案介绍】

主诉

间断咳嗽、咳痰2年余,加重伴发热3月。

现病史

2年余前患者受凉后出现咳嗽、咳痰,无明显活动时喘息及咯血,当地诊所治疗后缓解。后上述症状反复发作,冬季受凉后好发,逐渐出现活动时喘息,但日常生活不受影响,未正规治疗。3月前受凉后症状再发加重,活动后喘息明显,不能平卧,伴发热,体温38℃左右,自觉腹胀明显,无发热、盗汗、胸痛,于当地治疗(具体不详),效果差,逐渐出现双下肢水肿。为求进一步诊治来我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸科。自发病以来,精神状态差,饮食差,睡眠一般,大小便正常,体力下降,体重未测。

既往史

平素身体一般,无高血压,糖尿病,心脏病,肾病和脑血管病史,无肝炎,结核病史,无手术史,无外伤史,无输血,献血史,无药物食物过敏史,预防接种史不详。

查体

T: 37.3℃,P: 108次/分,R: 24次/分,BP: 128/73mmHg。

神志清,精神差,扶入病房,喘息貌,颜面部水肿,全身浅表淋巴结未触及肿大,胸廓呈桶状,两侧呼吸运动度相等,肋间隙增宽,叩诊过清音,双肺呼吸音低,双肺可闻及湿性啰音及痰鸣音,心前区无隆起,心音低,心律108次/分,律齐。。腹膨隆,右上腹有轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区扣击痛阳性,移动性浊音阳性,双下肢水肿,扑翼样震颤阴性。

辅助检查

肝功能 谷丙转氨酶8U/L 谷草转氨酶15U/L ,白蛋白19.6g /L,球蛋白93.7g/L; 血沉81mm /h ; 异常免疫球蛋白检测:IgG-LAM型M蛋白血。 血常规 白细胞数4.94×109/L 血红蛋白75g/L 血小板 142×109/L 一般细菌培养示:烟曲霉菌生长(+++)。 骨髓组织病理示:多发性骨髓瘤(骨髓瘤细胞63.5%)。 骨穿免疫分型:异常增值的浆细胞26.5%,主要表达CD27、CD38、CD56及clambda。 异常免疫 腹部彩超:肝实质弥漫性损伤,淤血肝,门静脉增宽,脾大。 胸部CT:双肺炎症,心包及胸腔积液,腹水。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.肺部感染 3.腹水 4.发热原因待查?

诊断依据

1.症状:间断咳嗽、咳痰2年余,加重伴发热3月。 

2.体征:神志清,精神差,喘息貌,,胸廓呈桶状,两侧呼吸运动度相等,肋间隙增宽,叩诊过清音,双肺呼吸音低,双肺可闻及湿性啰音及痰鸣音,腹膨隆,移动性浊音阳性,双下肢水肿。 

3.辅助检查:肝功能 谷丙转氨酶8U/L 谷草转氨酶15U/L ,白蛋白19.6g /L,球蛋白93.7g/L; 血沉81mm /h ;血常规 白细胞数4.94×109/L 血红蛋白75g/L 血小板 142×109/L。一般细菌培养示:烟曲霉菌生长(+++)。骨髓组织病理示:多发性骨髓瘤。骨穿免疫分型:异常增值的浆细胞26.5%,主要表达CD27、CD38、CD56及clambda。 腹部彩超:肝实质弥漫性损伤,淤血肝,门静脉增宽,脾大。 胸部CT:双肺炎症,心包及胸腔积液,腹水。 异常免疫球蛋白检测:IgG-LAM型M蛋白血也消失了。

鉴别诊断

慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断 1.心源性哮喘:多有高血压病、冠心病、风湿性心脏病,心肌病等原发疾病,夜间阵发性呼吸困难,伴粉红色泡沫痰。 2.肺栓塞:多有长期卧床史或者下肢血栓病史,为突发性呼吸困难,胸闷,气短,咳嗽,咳痰,咯血等症状,D-二聚体明显升高,CTPA可证实。 发热的鉴别诊断 1.肺结核:可有午后低热,盗汗,周身乏力,胸痛,咳嗽,咳痰等症状,行痰培养出抗酸杆菌可诊断。 2.血液病:行骨髓穿刺可明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善相关检查:三大常规,生化检查,胸部CT,腹部彩超等,给予哌拉西林他唑巴坦抗感染,多索茶碱平喘治疗,氨溴索化痰等,行肝功能发现球蛋白异常升高,怀疑骨髓有问题,遂行骨髓穿刺明确多发性骨髓瘤该疾病,请血液科会诊转入血液科治疗,明确免疫分型后按照DTV方案化疗(即硼替佐米2mg,d1、d4、d8、d11;**20mg d1.2、d4.5、d8.9、d11.12;沙力度胺100mg 持续),并给予卡泊芬净抗真菌治疗,亚胺培南抗细菌感染,输注白蛋白补充蛋白,**利尿及格拉司琼止吐等药物应用,患者病情好转后出院,出院后多次住院行化疗,目前病情稳定。

诊断结果

患者入院后完善相关检查:三大常规,生化检查,胸部CT,腹部彩超等,给予哌拉西林他唑巴坦抗感染,多索茶碱平喘治疗,氨溴索化痰等,行肝功能发现球蛋白异常升高,怀疑骨髓有问题,遂行骨髓穿刺明确多发性骨髓瘤该疾病,请血液科会诊转入血液科治疗,明确免疫分型后按照DTV方案化疗(即硼替佐米2mg,d1、d4、d8、d11;**20mg d1.2、d4.5、d8.9、d11.12;沙力度胺100mg 持续),并给予卡泊芬净抗真菌治疗,亚胺培南抗细菌感染,输注白蛋白补充蛋白,**利尿及格拉司琼止吐等药物应用,患者病情好转后出院,出院后多次住院行化疗,目前病情稳定。

【分析总结】

患者入院后完善相关检查:三大常规,生化检查,胸部CT,腹部彩超等,给予哌拉西林他唑巴坦抗感染,多索茶碱平喘治疗,氨溴索化痰等,行肝功能发现球蛋白异常升高,怀疑骨髓有问题,遂行骨髓穿刺明确多发性骨髓瘤该疾病,请血液科会诊转入血液科治疗,明确免疫分型后按照DTV方案化疗(即硼替佐米2mg,d1、d4、d8、d11;**20mg d1.2、d4.5、d8.9、d11.12;沙力度胺100mg 持续),并给予卡泊芬净抗真菌治疗,亚胺培南抗细菌感染,输注白蛋白补充蛋白,**利尿及格拉司琼止吐等药物应用,患者病情好转后出院,出院后多次住院行化疗,目前病情稳定。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】