老年人骨髓增生异常综合征合并丙肝死亡病历小结

主诉

腹胀，乏力，间断发热半年余，加重一周。

现病史

患者近半年来无明显诱因出现腹胀，乏力，纳差，间断低热，无明显恶心，呕吐，腹泻，腹痛，鼻衄等不适，间断在诊所用药治疗，时好时坏。一周前出现发热，乏力明显，在当地一家医院按“上呼吸道感染”治疗，病情好转，仍下午低热，行丙肝抗体阳性，丙肝病毒定量示:6.06+05IU/ml，为治疗丙肝来我院，门诊以“慢性丙型病毒性肝炎”收入我科，自发病以来，精神状态一般，饮食一般，睡眠状况正常，大小便正常，体力下降，体重无变化。

既往史

平素身体一般，无高血压，糖尿病，心脏病，肾病和脑血管病史，发现“丙肝”及“血小板减少症”20年，未治疗，无结核病史，无手术史，无外伤史，无输血，献血史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，曾在东北当兵10年，无疫区疫水接触史，农民，无毒物接触史，无烟酒不良嗜好，否认性病和冶游史。

查体

T: 37℃，P: 88次/分，R: 19次/分，BP: 116/56mmHg。

神志清，精神一般，慢性肝病面容，贫血貌，全身皮肤粘膜和巩膜无明显黄染，肝脏阴性，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺无异常。腹平软，右上腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区扣击痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。

辅助检查

肝功能 谷丙转氨酶13U/L 谷草转氨酶19U/L ，白蛋白37.7g /L； 血沉90mm /h ； 血常规 白细胞数4.22×109/L 血红蛋白69g/L 血小板 231×109/L 骨髓组织病理示:1.此次造血组织增生明显活跃，粒，红两系增生减低，巨核细胞成片分布，多形性明显，间质中纤维组织广泛增生，请结合临床及相关检查综合考虑。2.骨髓增生异常综合征伴骨髓纤维化不排除，请进一步检查。 肝脏彩超:肝内无回声，考虑肝囊肿。 胸部CT:胸部平扫未见异常。 免疫八项示:丙肝抗体阳性。

初步诊断

1.慢性丙型病毒性肝炎； 2.贫血

诊断依据

1.既往史:既往发现丙肝，未治疗。 

2.症状:腹胀，乏力，间断发热半年余，加重一周。 

3.体征:慢性肝病面容，贫血貌，腹平软，右上腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区扣击痛阳性。 

4.辅助检查:肝功能 谷丙转氨酶13U/L 谷草转氨酶19U/L ，白蛋白37.7g /L；血沉90mm /h ；血常规 白细胞数4.22×109/L 血红蛋白69g/L 血小板 231×109/L。

骨髓组织病理示:

1.此次造血组织增生明显活跃，粒，红两系增生减低，巨核细胞成片分布，多形性明显，间质中纤维组织广泛增生，请结合临床及相关检查综合考虑。

2.骨髓增生异常综合征伴骨髓纤维化不排除，请进一步检查。免疫八项示:丙肝抗体阳性。

鉴别诊断

慢性丙型病毒性肝炎的鉴别诊断 

1.自身免疫性肝炎:可出现免疫球蛋白升高，类风湿因子阳性，自身抗体阳性。肝炎系列阴性。 2.酒精肝:发病前有大量的饮酒史。 

贫血的鉴别诊断: 

1.缺铁性贫血:长期的营养不良或者慢性失血会导致缺铁性贫血。 

2.再生障碍性贫血:行骨髓穿刺可以明确诊断。

诊治经过

患者入院后积极完善相关检查，三大常规，生化检查，腹部彩超，自身免疫性肝炎等，给予甘草酸单铵，还原型谷胱甘肽保肝治疗，并给予“聚乙二醇干扰素”抗病毒治疗，患者反复发热，开始考虑干扰素的不良反应，但是并没有随着时间逐渐好转，并且血红蛋白逐渐下降，最低到50g/L，逐渐排除发热病因，最终骨髓穿刺明确"骨髓增生异常综合征"，给予输血对症治疗，口服沙度利胺，拒绝行化疗，病情稳定后出院，出院后多次来我院输血对症治疗，一年后病情加重在省医院抢救无效死亡。

诊断结果

骨髓增生异常综合征

一、骨髓增生异常综合征被认为是骨髓异常所致的造血功能障碍。既然造血功能障碍，那么从血液学角度来看，全血正常血细胞减少。因为骨髓无法发挥正常功能，处于病态造血，造出来的血细胞也是病态血细胞。骨髓增生异常综合征的发病原因并不明朗，可能有基因异常，也可能因为接触了化学致癌物，或者有放射线接触史。骨髓增生异常综合征的症状，也和很多血液科疾病相似，包括贫血、出血、感染。 

二、该患者的初衷就是治疗丙肝的，结合患者的病史，应该想到而未注意到的地方有几点:

1.患者不明原因的长期的反复的发热；

2.不明原因的贫血,患者进食一直很好，并且没有慢性失血的表现。

3.患者过去血小板一直比较低，血小板在30×109/L左右，而现在没有原因的血小板升高明显。通过这三个现象应该考虑到骨髓是否有问题，而没有注意，在以后的反复发热中最后才考虑到这个问题。所以对于每个患者每个异常的表现都应该不放过，剖根问底才不会误诊和漏诊的。