【基本信息】男、63岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】急性心肌梗死
【治疗方案】再灌注心肌治疗(介入或溶栓或紧急主动脉—冠状动脉旁路移植术)
【治疗结果】病情好转
【病案重点】易误诊为泌尿系结石的非典型急性心肌梗死
头晕乏力腰痛3小时
患者自诉3小时前体力活动后出现头晕,伴眼花,四肢无力,双下肢完全不能行走,并双侧腰部胀痛,疼痛呈持续性,阵发性加重,不伴血尿,无尿频、尿急,无恶心呕吐,发病后在社区诊所行输液治疗(具体药物不详),症状仍无缓解,并有加重趋势,遂急呼"120"送至我院,急诊以"泌尿系结石"收住院。起病后,患者精神差,未纳眠,未进食,小便如上述,大便干燥。
患者自诉有高血压、糖尿病病史,否认心脏病、否认传染病史,否认药物过敏史。
T: 36℃,P: 60次/分,R: 15次/分,BP: 74/30mmHg。
神志清楚,精神萎靡,嘴唇发绀、急性痛苦貌,自动体位,查体合作。皮肤粘膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻喉无异常,颈软,胸廓无畸形,呼吸平稳,双肺上下未闻及干湿啰音,心律60次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛,双肾区扣痛不明显,肠鸣音正常,脊柱无畸形,四肢活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。肛门外生殖器无异常。
床旁EKG提示 急性下壁心肌梗死 余检查见涂片
1.休克原因待查:中暑?心肌梗塞? 2.泌尿系结石?
1.患者老年男性,63岁,既往有高血压、糖尿病病史,否认心脏病病史。
2.体力活动后头晕,伴眼花,四肢无力,并双侧腰部胀痛,不伴血尿。
3.PE:体温:36.4℃,脉搏:60次/分,呼吸:15次/分,血压:74/30mmHg,神志清楚,精神萎靡,嘴唇发绀、急性痛苦貌。
4.实验室检查及辅助检查:白细胞计数高,肌红蛋白高,血糖高,心电图示下壁心肌梗死。 休克诊断明确,原因待查。心肌梗死可能性大。 泌尿系结石可疑。需进一步检查。
若泌尿系结石诊断明确,需与右肾盂肾炎鉴别,后者常有血尿、浮肿,可鉴别。 休克病因复杂,鉴别困难。需与心绞痛、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急腹症、急性心包炎等鉴别,常需做心电图CT超声等检查鉴别之。
入院后立即完善相关检查,超声排除泌尿系结石,诊断为急性心肌梗死,立即卧床休息,入ICU,减少探视,常规监护心电图血压呼吸脉搏等,除颤仪随时处于备用状态。吸氧。给予大量补液、补充电解质、升血压、解除疼痛及对症支持治疗等。立即联系上级医院再灌注心肌治疗(介入或溶栓或紧急主动脉—冠状动脉旁路移植术)。患者转上级医院行急诊手术治疗。
急性心肌梗死
1.这是一老年男性罹患急性心梗误诊为泌尿系结石的病例。
2.急性心肌梗死一般表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变,可发生心律失常、休克或心力衰竭,属于急性冠脉综合征ACS的严重类型。本例虽有白细胞计数和心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变,休克等,但是疼痛为双侧腰部胀痛,疼痛呈持续性,阵发性加重,又在当地社区诊所打点滴治疗,急诊医生仅凭疼痛部位及特点怀疑患者泌尿系结石,收住泌尿外科,差点酿成大错。对老年患者,尤其有高血压糖尿病者突发严重心律失常休克心力衰竭而原因未明,或突然发生较重而持久的胸闷胸痛者都应考虑本病的可能,宜先按AMI来处理,并短期内进行心电图心肌酶谱和肌钙蛋白等的动态观察以确定诊断。
3.对ST抬高的AMI,强调及早发现及早住院,治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理各种并发症。本例转上级医院行急诊手术。预后较好。
4.本例虽初诊出现误诊或漏诊,好在处理及时,迅速诊断明确后转上级医院,成功实施介入手术,转归好。
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