诊疗助手APP 百万医护都在兼职、学习、交流
立即打开
爱医病例 作者主页 推荐阅读

慢性乙型病毒性肝炎 肝硬化加急性肝衰竭的艾滋病患者

王琪主治医师

已发布23篇病例|已获85992阅读

摘要

【基本信息】男、41岁、个体

【发病原因】乙肝病毒、HIV病毒感染

【临床诊断】1.慢加急性肝衰竭; 2.肝性脑病; 3.慢性乙型病毒性肝炎 肝硬化; 4.艾滋病;

【治疗方案】予异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、多稀磷脂酰胆碱、丁二磺腺苷蛋氨酸保肝,退黄治疗,补充白蛋白、血浆营养支持等对症治疗

【治疗结果】患者死亡

【病案重点】1.慢加急性肝衰竭; 2.肝性脑病; 3.慢性乙型病毒性肝炎 肝硬化; 4.艾滋病

【病案介绍】

主诉

间断咳嗽2周,尿黄、皮肤黄染1周。

现病史

患者缘于2周前受凉后出现咳嗽、咳痰,伴低热,最高温度38.0℃,畏寒,在当地诊所按“感冒”给予口服药物治疗(具体不详),疗效差,仍反复发热、咳嗽,1周前出现尿黄、皮肤黄染,尿色如浓茶水样,呈进行性加重,伴极度乏力、纳差,未在意。今日为求进一步诊治来我院,门诊以“1.慢性乙型病毒性肝炎;2.艾滋病;3.上呼吸道感染”收入我科,自发病以来,神志清,精神差,饮食差,睡眠一般,小便如上述,大便正常,体力下降,体重无变化。

既往史

平素身体一般,否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病、脑血管病等慢性疾病史,发现乙肝10年余,发现艾滋病3年余,均未治疗。否认手术、外伤史,否认输血、献血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。

查体

T: 37.6℃,P: 100次/分,R: 22次/分,BP: 118/63mmHg。

神志清楚,精神差,周身皮肤粘膜和巩膜中度黄染,无肝脏、蜘蛛痣,心肺无异常,腹平,压痛、反跳痛阳性,无肌紧张,肝区叩击痛阳性,腹部未触及包块,肝脾肋下未触及,腹部移动性浊音阴性,双下肢未见水肿,扑翼样震颤阴性。

辅助检查

凝血四项:PT 26.1s;PTA:33% 肝功能:ALT 406u/L,AST 732u/L,ALB 24.6g/L, TBIL 192.4umol/L,DBIL 175.8umol/L,CHE 2172U/L 胸部CT:右下肺胸膜下结节。 腹部CT:脂肪肝,胆囊炎,脾大。

【诊治过程】

初步诊断

1.重症肝炎; 2.慢性乙型病毒性肝炎 肝硬化; 3.艾滋病; 4.腹膜炎; 5.胆囊炎; 6.肺结节; 7.脂肪肝。

诊断依据

1.既往史:发现乙肝10年余,发现艾滋病3年余,均未治疗。

2.症状:间断咳嗽2周,尿黄、皮肤黄染1周,伴极度乏力、纳差。

3.体检:精神差,周身皮肤粘膜和巩膜中度黄染,无肝脏、蜘蛛痣,心肺无异常,腹平,压痛、反跳痛阳性。

4.辅助检查支持诊断。

鉴别诊断

1.酒精性肝病:有长期大量的饮酒史,肝炎标志物阴性。 

2.自身免疫性肝病:主要有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝病,诊断主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。 

3.药物性肝病:有使用肝损害药物的历史,停药后肝功能可逐渐恢复;肝炎标志物阴性。

诊治经过

患者入院后积极完善相关辅助检查:三大常规,生化检查,凝血功能及影响学检查,给予异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、多稀磷脂酰胆碱、丁二磺腺苷蛋氨酸保肝,退黄治疗,补充白蛋白、血浆营养支持治疗,比阿培南抗感染治疗,甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎治疗,**、螺内酯利尿药物治疗,虽然给予积极治疗,但是病情仍继续加重,10后出现肝性脑病,给予醋罐肠、口服乳果糖、输注支链氨基酸纠正肝性脑病,但是患者狂躁不安,非常不配合治疗(禁止应用安定类药物),在此一周后死亡出院,期间曾联系转上级医院,但是均拒接收。

诊断结果

1.慢加急性肝衰竭; 2.肝性脑病; 3.慢性乙型病毒性肝炎 肝硬化; 4.艾滋病; 5.腹膜炎; 6.胆囊炎; 7.肺结节; 8.脂肪肝。

【分析总结】

一、解读“肝功能”,不是肝病科的医生对肝功能的认识只放在了转氨酶和胆红素两个指标上,实际上除了这两个指标其他的指标可能更会反应肝脏的情况,具体如下:

1.几种酶:谷丙转氨酶的升高提示肝脏的急性炎症,但是并不能说明肝脏的严重程度,而谷草转氨酶与肝脏的严重程度呈正相关。 谷氨酰胺基转移酶和碱性磷酸酶是反应胆汁淤积的指标,如果两者明显升高也提示是否有自免肝的存在。胆碱酯酶代表的是肝脏的储备功能,其值越低,提示病情越重。

2.胆红素:胆红素的含量是反应肝细胞损伤严重程度的重要指标,直接胆红素的比例反应淤胆的程度,胆红素越高,病情越重。

3.白蛋白和胆固醇反应肝脏的合成功能,两者越低,病情越重。

4.甲胎蛋白反应的是肝脏的再生能力,甲胎蛋白升高说明肝脏再生好,对判断评估预后有帮助。

5.凝血功能,主要看活动度,如果活动度越低,肝脏功能越差。该患者的胆红素进行性升高,出现胆酶分离现象,白蛋白、胆碱酯酶、活动度、胆固醇进行性下降均提示病情持续进展。 

二、急性肝衰竭的诊断依具有1.极度乏力,并有明显厌食,呕吐和腹胀等严重的消化道症状。2.黄疸的进行性加重(血清总胆红素≥171umol/L或者每日上升≥17.1umol/L)。3.有出血倾向。PTA≤40%。4.两周内出现肝性脑病。肝衰竭的并发症有肝性脑病,上消化道出血,肝肾综合征和感染,治疗原则是支持和对症疗法为基础的综合性治疗,促进肝细胞的再生,预防和治疗各种并发症。有条件时可采用人工肝支持系统,争取行肝移植手术。由于该患者合并“艾滋病”,所以很多治疗无法进行,这也预示着悲剧。


想说什么在这输入
8
13
【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】