典型的十二指肠球部溃疡病历总结

主诉

反复上腹部疼痛3年加重3天

现病史

患者于3年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气症状，无呕血、黑便。发病后在当地医院曾经按照“胃炎”治疗，具体用药不祥，治疗后症状能缓解，治疗后上述症状反复发作多次，3天前上述症状加重，以饥饿后明显，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收入住院，自发病以来，神志清，精神可，睡眠差，饮食差，大小便正常。

既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病病史，否认有“乙肝、结核”等传染病史，无外伤史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，余系统回顾未见异常。

查体

T: 36.2℃，P: 70次/分，R: 22次/分，BP: 130/70mmHg。

发育正常，消瘦，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无紫绀，腹式呼吸，呼吸频率22次/分，两侧呼吸运动对等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未触及，心界未叩出，心律70次/分，律齐，瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹软、未触及包块，上腹部轻度压痛、无反跳痛，肝、脾未触及，Murphy氏征阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动自如，各棘突无明显压痛，两侧上、下肢肌力：5级，四肢肌张力正常。双下肢无凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

胃镜示：浅表性胃窦炎、十二指肠溃疡 彩超示;肝、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏未见异常。

初步诊断

1.十二指肠球部溃疡2.慢些浅表性胃炎

诊断依据

青年男性，长期周期性腹痛，疼痛以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸， 查体;上腹部轻度压痛 辅助检查示;十二指肠溃疡

鉴别诊断

胃癌：多发于中老年人，常有腹痛、纳差、消瘦等症状，可查胃镜以明确

诊治经过

入院后给予完善血、腹部彩超、胃镜等相关检查，1.一般治疗：注意饮食（规律进食、少吃多餐、避免食用辛辣刺激食物）、避免应用致溃疡药物（NSAID、糖皮质激素）等。 2.药物治疗 根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、四联疗法抗感染对症治疗药物，经过7天治疗，患者自诉无腹痛无反酸无嗳气，今日出院，嘱口服药物巩固治疗。

诊断结果

1.十二指肠球部溃疡2.慢些浅表性胃炎

十二指肠溃疡的发病机制比较复杂，但可概括为两种力量之间的抗衡，一是损伤粘膜的侵袭力，二是粘膜自身的防卫力，侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时，就会产生溃疡。所谓损伤粘膜的侵袭力，主要是指胃酸 / 胃蛋白酶的消化作用，特别是胃酸，其他如胆盐、胰酶、某些化学药品、乙醇等，也具有侵袭作用。粘膜防卫因子主要包括粘膜屏障、粘液 HCO3- 屏障，前列腺素的细胞保护、细胞更新、表皮生长因子和粘膜血流量等，均能促进损伤粘膜的修复。正常时胃酸并不损伤粘膜，只有在粘膜因某种情况发生病损后胃酸 /  胃蛋白酶才起自身消化作用，从而导致溃疡病的发生。 十二指肠球部溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛 或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2～4小时又痛，也须进餐来缓解。 治疗原则是饮食上注意避免吃辛辣**性食物，避免暴饮暴食，给药抗感染、保护胃粘膜药物应用，抑制胃酸分泌药物应用