肝炎后肝硬化（脾动脉介入）Child-Pugh分级及治疗关键是什么

主诉

乏力、纳差十余天

现病史

患者十余天前开始渐感乏力，尤以活动后明显，饮食减少，无恶心及呕吐，无咳嗽及发热，无头昏头痛，无腹痛腹泻，在外未作任何治疗，今到本院就诊，门诊以"慢性病毒性肝炎 丙型"收入住院。

既往史

无药物过敏史，无其他特殊病史、有"既往史"及丙肝肝硬化病史。生于本地 ，无长期外地居住史。无家族遗传病史。有子宫切除手术史。

查体

T: 36.1℃，P: 74次/分，R: 21次/分，BP: 130/80mmHg。

一般情况：发育正常 ,营养一般 ，面容自如 ，主动体位 ，查体合作 。皮肤湿 ，弹性正常 ，无水肿,无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常 。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大 ，对光反射存在 。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常 。颈软对称 ，无颈静脉怒张、 无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中 。胸廓两侧对称 ，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等 ，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音清 ，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心律80次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无明显病理性杂音。腹平软，胆囊：未触及 ，肝脏未触及 ，脾肋下可及 ，剑突下压痛(+)，腹水征(-)。肝浊音界存在 ，肝区有叩击痛，双肾区无叩击痛，外生殖器未查 ，肛门未查 。脊柱弯曲正常 ，无畸形，活动自如 。双下肢无明显水肿。

辅助检查

门诊资料:2019.08.05（本院）肝功能：TBil22.1umol/L DBI3.7umol/L AST23U/L, ALT17U/L，ALB48.5g/L,血常规：WBC3.3x10^9/L,PLT75x10^9/L,彩超：慢肝声像图，肝内稍高回声，脾大，HCV-RNA:正常。 上下腹部CT增强：1.肝硬化；脾大；脾脏少量积液；2.胃底旁及脾门区血管迂曲扩张，考虑门静脉高压所致；3.肝内多发囊肿；4.左肾结石，昨查尿常规：正常，(2019-08-15)肝纤全套（4项）:血清Ⅲ型胶原 23.25 ng/ml、血清Ⅳ型胶原 23.69 ng/ml、血清透明质酸酶 57.68 ng/ml、血清层粘连蛋白 22.28 ng/ml，上下腹部CT平扫：肝脏占位性病变，肝硬化，脾大，左肾结石。

初步诊断

丙型病毒性肝炎后肝硬化 （代偿期）

诊断依据

对于失代偿期诊断并不困难，根据病毒性肝炎病史临床表现及辅助检查（血、CT、B超或内镜）可以确诊，肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。代偿期肝硬化的临床诊断常有困难。 1.58岁女性，有"既往史"及丙肝肝硬化病史，有子宫切除手术史。 2.临床表现：乏力、纳差十余天。 3.PE:心肺无明显异常发现，腹平软，胆囊：未触及 ，肝脏未触及 ，脾肋下可及，剑突下压痛(+)，腹水征(-)。肝浊音界存在 ，肝区有叩击痛。 4. 辅助检查：肝功能：TBil22.1umol/L DBI3.7umol/L AST23U/L, ALT17U/L，ALB48.5g/L,血常规：WBC3.3x10^9/L,PLT75x10^9/L,彩超：慢肝声像图，肝内稍高回声，脾大，HCV-RNA:正常。上下腹部CT增强：1、肝硬化；脾大；脾脏少量积液；2.胃底旁及脾门区血管迂曲扩张，考虑门静脉高压所致；3.肝内多发囊肿；4.左肾结石

鉴别诊断

1.与其他肝炎病毒引起的肝炎相鉴别，依据各自疾病的临床特点及相关辅检可以鉴别。

2.肝脾肿大的鉴别诊断：如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可做肝穿刺活检。 

3.腹水的鉴别诊断：腹水有多种原因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史及临床表现、有关检查及腹水检查，与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时作腹腔镜检查常可确诊。 

4.肝硬化并发症的鉴别诊断：如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等，根据各自疾病临床特点及辅助检查以资鉴别。

诊治经过

1.完善相关辅检：如常规，AFP,彩超等。

2.护胃护肝保肝治疗：如复方甘草等。

3.告病重。 入院后，完善相关检查，诊断明确后，给予护肝保肝治疗，患者有门脉高压脾脏肿大，拒绝手术治疗，与患者及家属沟通后接受介入治疗，术前准备后给予脾脏部分性脾动脉栓塞术，患者病情好转，要求出院。患者稍感乏力，稍感左侧腹痛，未发热，饮食一般，无恶心及呕吐，大小便可。PE：神清，生命体征稳定，心肺无明显异常发现，腹平软，胆囊：未触及 ，肝脏未触及 ，脾肋下可及，剑突下压痛(+)，腹水征(-)。肝浊音界存在 ，肝区有叩击痛。

出院医嘱：1.继续护肝及保肝治疗。2.定期复查肝肾功能，血常规，HCV-RNA，彩超等。3.不适随诊。

诊断结果

丙型病毒性肝炎后肝硬化 （代偿期）

1.这是一丙型病毒性肝炎后肝硬化代偿期患者的诊疗病例。

2.肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害，早期有肝炎表现，晚期有肝功能损害及门静脉高压。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。肝硬化可导致多系统受累，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症，部分患者可因并发症而死亡。本例病因为丙型病毒性肝炎引起，经抗病毒治疗，HCV-RNA:正常，处于代偿期，Child-Pugh分级 A级。 

3.本病治疗目前并无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防止并发症，及至终末期只能有赖于肝移植。肝硬化治疗分为一般治疗、抗纤维化治疗、腹水的治疗及并发症的治疗，对于门脉高压的手术治疗可为断流分流和脾切除或者介入治疗，本例选择实施脾脏部分性脾动脉栓塞术，终末期肝移植是对晚期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。 

4.本病例预后与病情进展有关，Child-Pugh分级 A级最好，C级最差。本病死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展已明显改善了肝硬化患者的预后。