【基本信息】男、40岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.十二指肠溃疡 2.胃溃疡 3.慢性胃炎 4.糖尿病(2型)
【治疗方案】予抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、改善循环的药物应用,对症支持治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】十二指肠溃疡复发
反复上腹痛1年余,加重2天。
患者于1年前出现上腹痛,为阵发性隐痛,以剑突下为著,进食后疼痛减轻,无反酸、烧心,无腹胀、嗳气,无恶心、呕吐,无胸闷、胸痛,无头晕、头痛,无畏寒、发热,时有咳嗽,无咳痰及咳血,无呼吸困难,无肉眼血尿,无尿频、尿急、尿痛,无黑便、血便。曾多次做胃镜示:十二指肠溃疡,住院治疗后症状好转出院。2天前上腹痛较前加重,空腹及进食后都有疼痛,时有腹胀,伴有后背痛,自服药物治疗效果不佳,为求进一步诊治来诊,门诊胃镜检查后以“胃、十二指肠溃疡”收入院。自发病以来,神志清,精神一般,饮食、睡眠欠佳,大小便正常,近期体重较前无明显减轻。
患有“糖尿病”5年余,未规律口服降糖药物,血糖控制不详,否认有高血压、冠心病病史,否认有肝炎、结核等传染病史,否认有手术、外伤及输血史,否认有食物、药物过敏史,预防接种史随当地。
T: 36.6℃,P: 76次/分,R: 19次/分,BP: 122/70mmHg。
中年男性,发育正常,营养中等,神志清,精神一般,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,睑结膜略苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双外耳道无异常分泌物。鼻外形正常,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大,胸廓对称无畸形,无胸膜摩擦感。双肺叩清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心界不大,心音正常,节律规整,心律76次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部无膨隆,未见胃肠型及蠕动波。腹软,左上腹部压痛,无反跳痛,无胃区震水音,未触及腹壁包块及腹内肿物。肝脾肋下未及,麦氏点无压痛,Murphy`s征(—),腹部叩诊呈鼓音,未叩击移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音5次/分,**直肠外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,活动良好。四肢肌力Ⅴ级,膝反射存在,双Babinski征(—),双Hoffmann征(—),Kernig征(—)。
1.胃镜示:糜烂性胃底炎,胃窦浅溃疡形成,十二指肠多发溃疡(AI期)。
2.血糖:13.45mmol/L,糖化血红蛋白:7.5%。 3.尿液分析:尿糖(+++)。 4.腹部彩超:脂肪肝(轻度)
1.十二指肠溃疡 2.胃溃疡 3.慢性胃炎 4.糖尿病(2型)
1.反复上腹痛1年余,加重2天,空腹及进食后都有疼痛,时有腹胀,伴有后背痛。
2.“糖尿病”5年余,未规律口服降糖药物,血糖控制不详。
3.查体:中年男性,神志清,精神一般,心肺听诊无异常,腹软,左上腹部压痛,无反跳痛,无胃区震水音,未触及腹壁包块及腹内肿物。肝脾肋下未及,麦氏点无压痛,Murphy`s征(—),腹部叩诊呈鼓音,未叩击移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音5次/分。
4.胃镜示:糜烂性胃底炎,胃窦浅溃疡形成,十二指肠多发溃疡(AI期)。血糖:13.45mmol/L,糖化血红蛋白:7.5%。尿液分析:尿糖(+++)。
1.功能性胃肠病:患者可出现腹胀、早饱、上腹胀痛,上腹部灼热感,嗳气、食欲不振、恶心等,起病多缓慢,呈持续性或反复发作,多有饮食、精神等诱发因素,做胃镜检查未发现异常。 2.胃癌:早期胃癌多无明显症状,或者仅有非特异性消化道症状,进展期胃癌最早出现的是上腹痛,同时伴有纳差、厌食、体重减轻。内镜检查加活检以及X线钡餐有助诊断,该患者已行胃镜检查并取活检,待检查结果。
1.二级护理,暂禁饮食。 2.给予抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、改善循环的药物应用,对症支持治疗。 3.进一步完善辅助检查,胃幽门螺杆菌检测,胃粘膜活检结果等。
1.十二指肠溃疡 2.胃溃疡 3.慢性胃炎 4.糖尿病(2型)
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