胆囊结石手术治疗原则分析

主诉

右上腹间歇性疼痛1年，加重8天

现病史

该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，曾在我院救诊，以“胆囊炎”诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿莫西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，以“1.慢性胆囊炎 2.胆囊结石”诊断收入院，此次发病以来患者饮食差，睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。

既往史

平素体差，否认高血压、糖尿病病史，否认有“乙肝、结核”传染病史，无外伤史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，余系统回顾未见异常。

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 18次/分，BP: 110/70mmHg。

发育正常，消瘦，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，弹性减退，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无紫绀，腹式呼吸，呼吸频率18次/分，两侧呼吸运动对等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未触及，心界未叩出，心律80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，无反跳 痛，murphv征（+）反跳痛阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动自如，各棘突无明显压痛，两侧上、下肢肌力：5级，四肢肌张力正常。双下肢无凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

腹部彩超示：胆囊多发结石 脂肪肝

初步诊断

1.胆囊结石（多发） 2.脂肪肝

诊断依据

1.该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，曾在我院救诊，以“胆囊炎”诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重 

2.查体见右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，murphv征（+） 

3.腹部彩超示：胆囊多发结石 脂肪肝

鉴别诊断

急性胰腺炎：可有胆石症病史，多于暴饮暴食或饮酒或发病，为上腹部偏左侧腹痛，持续性，可向肩背部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，腹胀较明显，血、尿淀粉酶明显增高，CT检查示胰腺弥漫性肿大，可见局部低密度坏死区域，胰周积液等异常

诊治经过

入院后经完善相关检查，患者诊断明确，手术指征明确，积极完善术前准备，术前检查未见明显手术禁忌，经与家属沟通，家属同意先行胆囊切除，胆总管情况随诊观察，必要时再考虑手术治疗。于2019-5-25在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后经抗感染、输液，患者逐日恢复好转，腹部切口愈合良好，以Ⅱ/甲愈合，切口缝线按期拆除。

诊断结果

1.胆囊多发结石2.脂肪肝

胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成核因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减低，胆囊内胆汁淤滞也利于结石形成。急性胆囊炎的致病因素主要包括

1.胆囊管梗阻，80%由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等；

2.致病菌入侵，可经胆道逆行或血循环入侵；

3.创伤、化学性**，如较大的手术、创伤，胰液返流入胆囊等。根据胆囊内结石嵌顿与否、感染的严重程度，可有不同的病理变化。 [处理原则]  

（一）手术治疗  

1.胆囊切除术  适用于1.发病在48~72小时以内者；

2.经非手术治疗无效且病情发展者；

3.伴急性并发症，如胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等。  

4.胆囊造口术  达到减压引流的目的。适用于极少数高度危重不能耐受较长时间手术或局部炎症水肿、粘连严重者，此类病人需待3个月后病情稳定时再行胆囊切除术。

（二）非手术治疗  病情较轻的急性胆囊炎、胆石症病人，可予以禁食、胃肠减压、补液、记出入水量；控制感染，解痉止痛。