缺血性心肌病并发房颤、心功能Ⅲ级精选病例

主诉

活动后胸闷心悸10年加重3天

现病史

患者自诉10年前活动后出现胸闷、心悸，持续时间2分钟～5分钟，每天发作3-4次，休息可缓解，活动后加重，濒死感，3天前上述症状加重持续性，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“冠心病”收入住院，自发病以来，神志清，精神可，睡眠差，饮食差，大小便正常。

既往史

平素体差，有“冠心病病史10余年”，否认高血压、糖尿病病史，否认有“乙肝、结核”等传染病史，无外伤史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，余系统回顾未见异常。

查体

T: 36.3℃，P: 110次/分，R: 18次/分，BP: 130/70mmHg。

发育正常，消瘦，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，弹性减退，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无紫绀，腹式呼吸，呼吸频率22次/分，两侧呼吸运动对等，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未触及，心界未叩出，心律120次/分，律不齐，心尖瓣膜区闻及病理性杂音。全腹软、未触及包块，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，Murphy氏征阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动自如，各棘突无明显压痛，两侧上、下肢肌力：5级，四肢肌张力正常。双下肢无凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

频谱心电图示：异位心律，心房纤颤

初步诊断

冠心病（缺血性心肌病） 房颤 心功能Ⅲ级（NYHA分级）

诊断依据

活动后出现胸闷、心悸，持续时间2分钟～5分钟，每天发作3-4次，休息可缓解，活动后加重，濒死感，3天前上述症状加重伴头晕，持续性，P：110次/分，心律120次/分，律不齐，心尖瓣膜区闻及病理性杂音，频谱心电图示：异位心律，心房纤颤

鉴别诊断

风湿性心脏病：风心患者常伴有风湿性关节炎或肌炎病史，风湿性炎症所致的瓣膜损害以二尖瓣狭窄或关闭不全为主，临床可见呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、咳嗽等症状，重度二尖瓣狭窄可有二尖瓣面容，可查心超排除诊断。

诊治经过

入院后给予完善血、心电图等相关检查，给予控制心室率，阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片抗凝抗血小板聚集药物治疗，经过7天治疗，患者自诉无胸闷心悸，今日出院，嘱口服药物巩固治疗。

诊断结果

冠心病（缺血性心肌病）房颤心功能Ⅲ级（NYHA分级）

房颤常见病因包括高血压病、冠心病、心肌病、先天性心脏病、甲状腺功能亢进症等，主要表现有心悸，心前区疼痛、压迫感或者不舒服，有的伴有气短呼吸困难症状，房颤时候血液容易淤积导致血栓形成，脱落后可以导致脑梗死或者肢体动脉栓塞严重时候可以导致截肢，特别是以前有脑梗塞病史的，风险大些，治疗原则是恢复窦性心律 ，控制心室率，防止血栓形成比如抗凝抗血小板聚集药物应用，预防血栓栓塞并发症发生。出院后预防措施有男性需要戒烟限酒，避免饮茶或者咖啡，注意劳逸结合。