【基本信息】男、69岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.扩张性心肌病 2.心脏扩大 3.心房纤颤 4.心功能Ⅳ级 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.高血压病3级 极高危
【治疗方案】予低分子肝素钙皮下注射 口服依那普利,阿托伐他汀,螺内酯,华法林,静脉泵入硝酸甘油等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】扩张性心肌病合并冠心病
劳力性气喘6年,加重伴双下肢水肿1月
患者于6年前无明显诱因自觉上楼上坡时气喘,休息后缓解,未在意,症状逐年加重,2015年首次住院治疗好转,诊断不详,院外未规律服药,症状间断加重,气喘,双下肢水肿,乏力,纳差,尿少,口服氢**,1片,每天2次可缓解,症状好转后停药。多次因心衰住院治疗好转。院外未服药。1月前气喘,双下肢水肿加重,在家自服氢**,效不佳,症状无缓解且加重,气喘不能平卧,双下肢膝关节以下水肿,乏力,纳差,尿少,故入院。发病以来,精神萎靡,食纳差,大便次数少,小便量少,无胸痛 咯血。
2005年患脑出血治疗好转,恢复后生活可自理。高血压病史40年,最高血压180/100mmHg,间断口服卡托普利,尼群地平片,服药不规律。
嗜烟40年,每日20支左右,至今未戒。
T: 37.2℃,P: 82次/分,R: 20次/分,BP: 120/81mmHg。
发育正常,营养中等,急性病容,半卧位,喘息貌,全身皮肤黝黑,眼睑无水肿,面部及口唇紫绀,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心界像左侧扩大,心律104次/分,心律不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平,无压痛,双下肢重度水肿,皮肤黝黑,局部渗出。
心梗三项 肌红蛋白 95.26ng/ml 肌钙蛋白正常 B型脑钠肽 >10000pg/ml,肾功能 尿酸 751.0umol/l 肌酐 82.0umol/l 尿素 13.05mmoll 电解质正常 血常规正常 国际标准化比值 1.37 尿微量蛋白 177mg/L 尿常规正常 心电图示 心房纤颤 心脏彩超示 全心扩大 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 肺动脉高压 心功能减低
1.扩张性心肌病 2.心脏扩大 3.心房纤颤 4.心功能Ⅳ级 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.高血压病3级 极高危
症状 劳力性气喘6年,加重伴双下肢水肿1月。 体征 急性病容,半卧位,颜面及口唇紫绀,心脏扩大,心律104次/分,心律不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平,无压痛,双下肢重度水肿,皮肤黝黑,局部渗出。辅助检查 心电图示 心房纤颤 心脏彩超示 全心扩大 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 肺动脉高压 心功能减低
临床上看到心脏扩大,心律失常,和充血性心力衰竭的患者,首先要做心脏彩超的检查,排除急性心肌炎,该患者病史可以排除,风湿性心脏病,无二尖瓣狭窄及瓣膜病变可以排除。先天性心脏病心脏已排除。
入院后予低分子肝素钙皮下注射 口服依那普利,阿托伐他汀,螺内酯,华法林,静脉泵入硝酸甘油,**,患者症状渐好转,尿量增多,水肿减轻,食纳改善,气喘明显减轻,恢复日常活动。
1.扩张性心肌病 2.心脏扩大 3.心房纤颤 4.心功能Ⅳ级 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.高血压病3级 极高危
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