语言表达困难命名性失语，脑梗死诊治方针

主诉

语言表达困难半月。

现病史

患者近半月无明显诱因出现言语表达困难，未引起重视，在家休息症状无缓解，故入院。入院时可直立位行走。本次发病以来无头痛、发热、恶心、呕吐，无眩晕、耳鸣，无咳嗽、咳痰、气喘，无腹痛、腹泻。来时，患者精神食欲欠佳，大小便正常。

既往史

否认肝炎、结核等传染病史，10年前患脑梗死、高血压病，具体不详；10年前患甲状腺功能亢进症，近2年自动停药，未复查。否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。

查体

T: 36.6℃，P: 72次/分，R: 20次/分，BP: 124/76mmHg。

T:36.6℃，P:72次/分，R:20次/分，BP:124/76mmHg。发育正常,营养良好；神志清楚,言语流利,对答不切题,查体合作。全身皮肤无苍白、无黄染、无出血点。全身各浅表性淋巴结未触及病理性肿大。头颅大小及形态正常。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，耳廓正常，外耳道通畅，粗测听力正常。鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，无出血及异常分泌物。唇红无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿垂居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸节律规整。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及肿大。脊柱、四肢无畸形，屈伸活动正常，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，言语流利，对答不切题。记忆力、计算力、理解力差。视力视野粗测正常。眼球运动自如，无复视及震颤。面部感觉对称，张口下颌无偏斜，无口角低垂。眼裂对称，双侧鼻唇沟对称。无眩晕、恶心。饮水无呛咳。伸舌居中。肢体肌力5级，触痛觉正常。双侧巴宾斯基征（-）。脑膜刺激征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。

辅助检查

2019-07-22，电解质：*钾3.48mmol/L；生化：*总蛋白60.6g/L，*尿素8.64mmol/L，同型半胱氨酸31.1umol/L，球蛋白19.0g/L；化学发光：促甲状腺激素<0.005uIU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸5.40pg/ml，游离甲状腺素2.72ng/dL。心电图示：窦性心律 心电轴正常 心电图不正常 ST-T异常。2019-07-23，颈部血管超声诊断: 双侧颈总动脉硬化斑块形成。心脏超声诊断: 二尖瓣关闭不全（轻度）。腹部超声诊断: 右肾囊肿。头颅CT诊断：左侧基底节区、半卵圆中心及额叶、颞叶多发脑梗塞。头颅MRI诊断: 1.左侧基底节区、侧脑室旁急性腔隙性脑梗塞。2.脑白质脱髓鞘改变。3.左侧额叶及顶叶腔隙性脑梗塞（部分软化）。4.颅脑MRA示双侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉狭窄。

初步诊断

脑梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 甲状腺功能亢进症

诊断依据

1.病史：10年前患脑梗死、高血压病；10年前患甲状腺功能亢进症；平素有吸烟、饮酒嗜好。 

2.症状：语言表达困难半月。 

3.体征：体温36.5℃ 脉搏70次/分 呼吸20次/分 血压124/76mmHg 步入病房，神志清，言语流利，对答不切题。记忆力、计算力、理解力差。视力视野粗测正常。眼球运动自如，无复视及震颤。面部感觉对称，张口下颌无偏斜，无口角低垂。眼裂对称，双侧鼻唇沟对称。无眩晕、恶心。饮水无呛咳。伸舌居中。肢体肌力5级，触痛觉正常。双侧巴宾斯基征（-）。脑膜**征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。 

4.辅助检查：即刻血糖：6.8mmol/L；心电图示：窦性心律 心电轴正常 心电图不正常 ST-T异常。颈部血管超声诊断: 双侧颈总动脉硬化斑块形成。心脏超声诊断: 二尖瓣关闭不全（轻度）。腹部超声诊断: 右肾囊肿。头颅CT诊断：左侧基底节区、半卵圆中心及额叶、颞叶多发脑梗塞。头颅MRI诊断: 1.左侧基底节区、侧脑室旁急性腔隙性脑梗塞。2.脑白质脱髓鞘改变。3.左侧额叶及顶叶腔隙性脑梗塞（部分软化）。4.颅脑MRA示双侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉狭窄。

鉴别诊断

1.脑出血：多有高血压及动脉粥样硬化病史，突然出现头痛、头晕、恶心、呕吐，严重者伴意识障碍，见局灶性体征，头颅CT见片状高密度影。 

2.蛛网膜下腔出血：突然出现头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，多无肢体瘫痪，头颅CT见脑沟、裂、池密度增高影。 

3.颅内占位：进展性头痛、呕吐，伴肢体瘫痪，头颅CT、MRI可帮助诊断。

诊治经过

予以双联抗血小板聚集、改善循环、调控血压、扩冠、脑保护、他汀类药、抑酸、抗甲状腺药物等对症治疗；出院时患者表达困难较前改善，命名性失语，行走自如。

诊断结果

脑梗死； 冠状动脉粥样硬化性心脏病 二尖瓣关闭不全（轻度）； 颈动脉硬化； 大脑前动脉狭窄； 左侧大脑中动脉狭窄； 甲状腺功能亢进； 高同型半胱氨酸血症； 右肾囊肿。

患者中年男性，既往有脑梗死、高血压病史；平素有吸烟、饮酒嗜好，有明确的脑血管病危险因素；此次以语言表达困难就诊；查体：对答不切题，命名性失语。记忆力、计算力、理解力差。辅助检查：双侧颈总动脉硬化斑块形成；双侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉狭窄。头颅CT诊断：左侧基底节区、半卵圆中心及额叶、颞叶多发脑梗塞。头颅MRI诊断: 左侧基底节区、侧脑室旁急性腔隙性脑梗塞。左侧额叶及顶叶腔隙性脑梗塞（部分软化）。结合症状、体征及辅助检查，诊断明确：脑梗死；血管检查提示：颈血管、颅内血管动脉硬化；病因诊断：动脉-动脉栓塞；颞叶梗死导致命名性失语。向患者及家属交代，戒烟戒酒；低盐低脂饮食；规律服药；加强语言锻炼；监测血压。积极二级预防。