COPD伴肺源性心脏病为何会误诊为左心衰竭？

主诉

反复劳力性气喘两年，浮肿一个月。

现病史

入院前两年无明显诱因出现反复劳累性气喘，爬三层楼即感，休息后改善，多见于冬天春天季节，感冒后好发，无胸闷、胸痛，无尿少、浮肿，无反复发热、咳嗽、咳痰，未诊治。气场反复发作，进行性加重，爬两层楼即感。一个月前无明显诱因出现双下肢凹陷性浮肿，无进行性加重，无气喘加重，遂就诊我院查心电图提示：V1-V6导联R波递增不良、窦性心律、电轴右偏、重度顺钟转，血常规正常，NT-proBNP1460ng/ml，遂拟“心力衰竭”收住心内科。本次发病以来，精神食欲睡眠可，大小便正常，近期体重无明显改变。

既往史

长期吸烟20年，每天20支持到40支，未戒烟。无酗酒史。平素体质一般。否认高血压，否认冠心病，否认病毒性肝炎、肺结核等传染病。否认手术史。

查体

T: 36.8℃，P: 96次/分，R: 20次/分，BP: 126/60mmHg。

末梢血氧饱和度78%，神智清楚，慢性病容，步行入院，全身皮肤无黄染、皮疹、出血点，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等人，对光反射灵敏，口唇紫绀，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征阴性。气管居中，桶状胸，那间隙增宽，双肺语音震颤减弱，双肺呼吸音低，呼气相延长，可闻及呼气相干罗音，未闻及湿啰音。心界向右侧稍扩大，心律96次/分，心律整齐，P2>A2，心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性浮肿。

辅助检查

心电图提示：V1-V6导联R波递增不良、窦性心律、电轴右偏、重度顺钟转，血常规正常，NT-proBNP1460ng/ml。心脏彩超：右心房心室扩大，肺动脉重度高压。肺功能检查：混合性通气功能障碍（极重度），气道阻力增加。血气分析：PH7.26氧分压40mmHg二氧化碳分压83mmHg碱剩余6.4mmol/L。复查血气分析（治疗后复查）：血气分析：PH7.32氧分压41mmHg二氧化碳分压71mmHg碱剩余7.1mmol/L。

初步诊断

气喘浮肿待查：COPD、肺心病？心力衰竭？

诊断依据

1.患者中年男性，长期大量吸烟，反复劳力性气喘两年，浮肿一个月；

2.查体末梢血氧饱和度降低，口唇紫绀，明显肺气肿体征，可闻及散在干罗音，双下肢轻度浮肿，

3.血气分析提示二型呼吸衰竭，BNP升高。

鉴别诊断

1.左心衰竭：多有高血压冠心病心脏瓣膜病等基础心脏病，早期表现为劳力性呼吸困难，遂病程进展可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，心脏彩超有助诊断；

2.支气管哮喘

诊治经过

入院后积极完善血气分析、分析心脏彩超和肺功能等检查。治疗上予氨茶碱静脉滴注舒张支气管、布**联合异丙托溴铵及特布他林抗炎平喘等措施，经上述治疗，患者气喘改善，查体双肺干罗音消失，复查血气分析提示二氧化碳潴留改善，治疗有效。嘱患者严格戒烟，出院后予福莫特罗布地奈德粉剂长期规则吸入改善临床症状并延缓气道重塑进展。

诊断结果

慢性阻塞性肺疾病：慢性肺源性心脏病，右心扩大，重度肺动脉高压，二型呼吸衰竭，失代偿特性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

慢性肺源性心脏病仍然是我国目前呼吸系统常见的疾病，多数继发于支气管和肺的呼吸系统疾病，最常见是慢性阻塞性肺疾病。本患者中年男性长期大量吸烟，因劳力性气喘伴双下肢浮肿就诊，因为心电图提示，胸导联R波递增不良和bnp升高考虑左心衰竭收住入院。但仔细分析病人病史跟查体，患者口唇紫绀提示长期缺氧，有明确的肺气肿体征，肺部可闻及呼气相干罗音，而且没有典型左心衰竭有的肺底湿啰音，所以考虑慢性阻塞性肺疾病导致的慢性肺源性心脏病，通过入院后血气分析、心脏彩超跟肺功能检查，得以明确诊断。目前我国仍有大量的吸烟人群，尤其在经济不发达的农村地区，而且缺乏健康意识，对疾病的认识不够，对长期治疗的依从性，本病最根本的治疗就是戒烟，所以医务义务人员，我们要大力的宣传戒烟的跟吸烟的危害，从根源上降低本病的发生率。