支气管哮喘重在哮喘知识的健康教育及长期治疗方案的制定

主诉

发作性咳嗽、气喘10年，加重1天。

现病史

患者于10年前开始出现发作性咳嗽、气喘，天冷时易发作，尤以冬季明显，消炎对症治疗可好转，多次入我院诊治，诊断为支气管哮喘，支气管扩张，院外吸入“布地奈德气雾剂及沙丁胺醇气雾剂”治疗。昨晚12时再次出现咳嗽，气喘，咳少量白粘痰，应用上述药物效不佳，故入我院。发病以来精神食欲差，大小便正常。

既往史

平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。

查体

T: 37.5℃，P: 105次/分，R: 26次/分，BP: 141/88mmHg。

发育正常,体型消瘦；意识清晰，喘息貌，,言语断续,半卧位，对答切题,查体合作。全身皮肤无苍白、无黄染、无水肿。全身各浅表性淋巴结未触及病理性肿大。眼睑无水肿、巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻道通畅，无异常分泌物。唇紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主。呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。双肺呼吸音低，可闻及广泛哮鸣音及湿啰音。心律105次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。脊柱四肢无畸形，活动正常，双下肢无水肿。

辅助检查

2019-04-13，血常规：淋巴细胞数0.61×10^9/L，淋巴细胞比率8.3%，单核细胞数0.05×10^9/L，单核细胞比率0.7%，中性粒细胞数6.72×10^9/L，中性粒细胞比率90.9%，血小板分布宽度9.0fL；尿分析：*葡萄糖3+ ；化学发光：B型钠尿肽1056.50pg/ml，肌酸激酶同工酶9.25U/L；血凝：*血浆凝血酶原时间17.7Sec，*国际标准化比率1.41；生化：*葡萄糖7.33mmol/L；生化：糖化血红蛋白6.63%。即刻血糖：8.0mmol/L。心电图示：窦性心律 心电轴正常 心电图可疑 ST抬高。心脏超声诊断: 心脏形态结构及功能未见异常。腹部超声诊断: 肝、胆、脾、胰、肾、盆腔未见明显异常。胸部CT诊断: 左下肺炎症，建议治疗后复查。

初步诊断

支气管哮喘急性发作 支气管扩张

诊断依据

1.病史：否认高血压、心脏病史。 2.症状：发作性咳嗽、气喘10年，加重1天。 3.体征：T 37.5℃，P 105次/分，R 26次/分 Bp 141/88mmHg 血氧饱和度72%，消瘦，神志清楚，对答切题，言语断续。半卧位，口唇紫绀。双肺呼吸音低，可闻及广泛哮鸣音及湿啰音。心律105次/分，律齐，未闻及杂音。腹部软，肝脾肋缘下未触及。双下肢无水肿。 4.辅助检查：血常规：淋巴细胞数0.61×10^9/L，淋巴细胞比率8.3%，单核细胞数0.05×10^9/L，单核细胞比率0.7%，中性粒细胞数6.72×10^9/L，中性粒细胞比率90.9%，血小板分布宽度9.0fL；尿分析：*葡萄糖3+ ；化学发光：B型钠尿肽1056.50pg/ml，肌酸激酶同工酶9.25U/L；*葡萄糖7.33mmol/L；生化：糖化血红蛋白6.63%。即刻血糖：8.0mmol/L。心电图示：窦性心律 心电轴正常 心电图可疑 ST抬高。心脏超声诊断: 心脏形态结构及功能未见异常。胸部CT诊断: 左下肺炎症，建议治疗后复查。

鉴别诊断

1.左心衰引起的喘息样呼吸困难：患者多有高血压、冠心病、风心病等病史，常咳出粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，胸部X线见心脏增大，肺淤血征有助鉴别。 2.慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有吸烟、慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期，查体有肺气肿体征。支气管舒张实验有助鉴别。 3.肺癌：多有吸烟史，可表现为咳嗽，痰中带血丝，血白细胞计数不高，并发感染时经抗感染治疗后胸片逐渐显现肿瘤阴影，或可见肺门淋巴结肿大，胸部CT，痰中找癌细胞有助确诊。

诊治经过

抗炎、解痉、平喘、祛痰等对症治疗；（吸入布地奈德口服液 2mg qd 吸入；布地奈德福莫特罗 1锨 1天2次 吸入；氯化钠注射液 100mg +注射用头孢噻肟钠3.0 bid 静滴；乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5 qd  静滴；注射用甲**龙琥珀酸钠 40mg q12h 静滴；多索茶碱葡萄糖注射液 0.3 qd 静滴）；5天后患者无明显咳嗽、气喘，停用甲强龙；住院8天出院。

诊断结果

支气管哮喘急性发作 支气管扩张

患者老年男性；无吸烟史；10年前无明确诱因出现发作性咳嗽、气喘，后反复发作，抗感染治疗好转，曾在我院诊断为：支气管哮喘，支气管扩张；近2年坚持用布地奈德福莫特罗 1锨 1天2次 吸入；缓解症状。此次发作性喘息、咳嗽加重，言语断续。半卧位，口唇紫绀。双肺可闻及广泛哮鸣音及湿啰音，以呼气向为主的哮鸣音。测血氧饱和度72%。积极予以解痉平喘、吸入糖皮质激素、抗感染等对症治疗，5天症状明显缓解。对患者进行哮喘知识的健康教育，避免诱发因素，缓解症状，减少发作次数；监测患者哮喘控制情况，定期根据长期治疗分级方案作出调整，以稳定病情。