咳嗽、咳痰、胸痛4天，肺炎一例

主诉

咳嗽、咳痰、胸痛4天。

现病史

患者于2019年1月3日无明显诱因出现左侧胸痛，少量咳嗽、咳白粘痰，故入院。本次发病以来无头痛、发热、恶心、呕吐，无咯血、咳脓痰、气喘，无腹痛、腹泻。来时，患者精神食欲好，大小便正常。

既往史

平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史，1年前有外伤致肋骨骨折史。否认高血压、心脏病、糖尿病史，否认药物、食物过敏史。

查体

T: 36.5℃，P: 72次/分，R: 19次/分，BP: 128/91mmHg。

T:36.5℃ ,P:72次/分,R:19次/分,BP:128/91/mmhg。发育正常,体型中等，神志清楚。全身皮肤无苍白、无黄染、无出血点。全身各浅表性淋巴结未触及病理性肿大。头颅大小及形态正常。眼睑无水肿、巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道通畅，无溢液。鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，无出血及异常分泌物。唇红无紫绀，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，肋间隙等距，胸骨柄无压痛。呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦、软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及肿大。四肢活动正常，双下肢无水肿。

辅助检查

化验血常规、C反应蛋白、肿瘤标记物均正常（见照片）；即刻血糖：5.5mmol/L；胸部CT诊断（2019-1-5本院):左肺上叶占位；建议进一步检查；左侧胸腔少量积液。

初步诊断

肺炎（左上）？

诊断依据

1、病史：1年前有外伤史。 2、症状：咳嗽、咳痰、胸痛4天。 3、体征：体温36.5℃ 脉搏72次/分 呼吸19次/分 血压128/91mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。心律72次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无浮肿。 4、辅助检查：即刻血糖：5.5mmol/L；胸部CT诊断（2019-1-5本院):左肺上叶占位；建议进一步检查；左侧胸腔少量积液。

鉴别诊断

1、慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有吸烟、慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期，查体有肺气肿体征。支气管舒张实验有助鉴别。 3、肺结核：多有全身中毒症状如午后低热，盗汗、乏力等，X线胸片可见结核病灶，痰找结核菌有助确诊，一般抗感染治疗无效。 4、急性肺脓肿：早期表现与肺炎相似，但随病程进展咳出大量脓臭痰为其特征，X线显示脓腔及气液平面有助鉴别。

诊治经过

来后予以抗感染、祛痰等对症治疗；（阿奇霉素 0.5；左氧氟沙星 0.5 ；每天1次，输液13天，咳嗽、咳痰、胸痛消失，院外巩固治疗）。

诊断结果

1.肺炎：主要表现为胸痛、咳嗽、咳痰，寒颤、高热，查体可发现肺实变体征，胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影可以鉴别。 2. 支气管扩张：主要表现为慢性反复咳嗽、咳痰，随**改变咳大量脓性痰，偶有咳血。查体发现局限性湿啰音，部分患者可以出现杵状指，胸片检查发现典型卷发样改变可以鉴别。

1.肺炎：主要表现为胸痛、咳嗽、咳痰，寒颤、高热，查体可发现肺实变体征，胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影可以鉴别。 2. 支气管扩张：主要表现为慢性反复咳嗽、咳痰，随**改变咳大量脓性痰，偶有咳血。查体发现局限性湿啰音，部分患者可以出现杵状指，胸片检查发现典型卷发样改变可以鉴别。