发热病人原因复杂，甲状腺炎发病隐匿需要特别注意筛查甲功

主诉

发热、咳嗽、乏力20天。

现病史

患者近20天无明显诱因出现发热，少量咳嗽，无咳痰，乏力，未监测体温，在本地卫生院予以中草药治疗，无明显改善，下午症状重。故入院。入院时可***行走。本次发病以来无头痛、恶心、呕吐，无眩晕、耳鸣、活动后视物旋转，无咳痰、气喘，无腹痛、腹泻。来时，患者精神食欲差，大小便正常。

既往史

平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史，5年前患蛛网膜下腔出血，予以支架植入治疗。否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。

查体

T: 36.4℃，P: 79次/分，R: 20次/分，BP: 101/71mmHg。

发育正常,营养良好；意识清晰、神志清楚，精神萎靡，言语流利，查体合作。全身皮肤无苍白、无黄染、无水肿。全身各浅表性淋巴结未触及病理性肿大。头颅大小及形态正常。眼睑无水肿，眼睑结膜无苍白、充血、巩膜无黄染，双侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道通畅，粗测听力正常。唇红无紫绀，粘膜无溃疡，咽有充血，双侧扁桃体无肿大，悬壅垂居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺Ⅰ。肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形。呼吸运动两侧一致。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢无畸形，屈伸活动正常。 生理反射正常存在，病例反射未引出。

辅助检查

血常规：C反应蛋白68.6mg/L，超敏C-反应蛋白60.73mg/L，*红细胞压积32.20%，*血红蛋白109g/L，淋巴细胞比率14.5%，单核细胞数0.89×10^9/L，中性粒细胞数12.03×10^9/L，中性粒细胞比率79.0%，*血小板515×10^9/L，*红细胞3.65×10^12/L，*白细胞15.2×10^9/L，血小板压积0.440%；生化：糖化血红蛋白6.82%；化学发光：促甲状腺激素0.05uIU/ml，游离甲状腺素43.12ng/dL，游离三碘甲状腺原氨酸5.93pg/mL；生化：*谷丙转氨酶46.9U/L，*γ-谷氨酰转肽酶168U/L，*总胆红素26.9umol/L，直接胆红素9.5umol/L，*白蛋白39.8g/L，*碱性磷酸酶146U/L，*葡萄糖6.97mmol/L，*总胆固醇2.93mmol/L，低密度脂蛋白1.56mmol/L，白球比1.12，间接胆红素17.4umol/L；血凝：*血浆凝血酶原时间10.6Sec，*纤维蛋白原含量4.77g/L，*活化部分凝血活酶时间21.7Sec；2019-6-4晚餐后2小时血糖18.7mmol/L； 即刻血糖：7.6mmol/L；心电图示：窦性心律 心电轴正常 心电图不正常。甲状腺超声诊断: 双侧甲状腺弥漫性病变；右侧甲状腺实性结节。胸部CT诊断: 纵隔淋巴结肿大。

初步诊断

发热待查    上呼吸道感染    急性支气管炎    亚急性甲状腺炎？ 冠状动脉粥样硬化性心脏病 蛛网膜下腔出血恢复期

诊断依据

1.病史：5年前患蛛网膜下腔出血，予以支架植入治疗。 

2.症状：发热、咳嗽、乏力20天。 

3.体征：体温36.4℃ 脉搏78次/分 呼吸20次/分 血压101/71mmHg 血氧饱和度95% 步入病房，神志清。精神萎靡。咽部充血。甲状腺Ⅰ。肿大，双肺呼吸音清。心律78次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。 

4.辅助检查：即刻血糖：7.6mmol/L；心电图示：窦性心律 心电轴正常 心电图不正常 ST异常。胸部CT诊断: 纵隔淋巴结肿大。

鉴别诊断

1.肺结核：多有全身中毒症状如午后低热，盗汗、乏力等，X线胸片可见结核病灶，痰找结核菌有助确诊，一般抗感染治疗无效。 

2.下尿路感染：膀胱**症状为主，一般无全身感染症状，少数有发热、腰痛，但体温不超过38℃。 

3.肺癌：多有吸烟史，可表现为咳嗽，痰中带血丝，血白细胞计数不高，并发感染时经抗感染治疗后胸片逐渐显现肿瘤阴影，或可见肺门淋巴结肿大，胸部CT，痰中找癌细胞有助确诊。

诊治经过

来后予以激素、退热、抗感染、抑酸、降糖等对症治疗；监测体温、血糖；监测三餐后2小时血糖波动在：8.8-16.7mmol/L。予以“醋酸**片 10mg  1日3次”1周后减量5mg，交代患者逐渐建量。2天后体温正常。无咳嗽，乏力逐渐缓解。

诊断结果

亚急性甲状腺炎 冠状动脉粥样硬化性心脏病 蛛网膜下腔出血恢复期 2型糖尿病

患者中年女性，主要表现为发热、乏力，少量咳嗽，无咳痰，查体：甲状腺轻度肿大，无明显触痛。化验甲状腺功能：血清T3、T4升高，TSH降低，甲状腺超声提示： 双侧甲状腺弥漫性病变；右侧甲状腺实性结节。胸部CT诊断: 纵隔淋巴结肿大。 考虑患者病毒感染所致甲状腺炎。积极予以激素、抗病毒、降温治疗症状缓解，对激素敏感，体温正常。后期激素逐渐减量。定期复查甲状腺功能，3-6月复查甲状腺彩超。这例病人提醒我们，发热病人原因复杂，甲状腺炎发病隐匿，类似急性感冒症状，症状不典型，需要常规筛查甲状腺功能，帮助诊断。