探讨2型糖尿病合并周围神经病变治疗方针

主诉

发现血糖升高11年，手足末梢麻木，双眼视物模糊2月。

现病史

患者于11年前体检时发现空腹血糖12.4mmol/L，就诊于我院，给予诺和龙2mg，每日三次和罗格列酮（太罗）4mg，每日一次，联合饮食和运动治疗。近两年来，目前口服诺和龙2mg，每日三次（太罗因买不到而停药）。空腹血糖控制在7-8mmol/L，未测餐后血糖。2月来患者诺和龙不规律口服，明显感觉双眼视物模糊，伴头晕、头闷，口干、多饮、消瘦，体重近一年由90公斤下降到83公斤。今就诊于我院门诊，测随机血糖18.8mmolL，为求进一步诊治于今日入院。病程中患者觉手足麻木、困通、发冷不适感。发病以来，精神食欲可，睡眠欠佳，大小便未见明显异常。

既往史

既往体健。否认肝炎结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史。目前从事办公室工作，吸烟30年，1包/3天；饮酒30年，半斤-1斤/次。无冶游史。

查体

T: 36.0℃，P: 64次/分，R: 20次/分，BP: 110/70mmHg。

神志清楚，精神可，自由体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律64次/分，律齐，各瓣膜听诊器未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿，足背动脉搏动减弱，右侧弱于左侧。神经系统检查未见异常。

辅助检查

心电图示：窦性心律，III、AVF导联异常Q波。腹部彩超示：脂肪肝。胸片：心膈肺未见明显异常征象。随机血糖为18.8mmol/L。静脉空腹血糖13.4mmol/L，糖化血红蛋白11.7%，C肽1.902ng/ml，尿微量蛋白87.22mg/L。血脂甘油三酯2.36mmol/L，血常规，电解质，肝肾功能正常。

初步诊断

2型糖尿病；糖尿病周围神经病变；糖尿病视网膜病变？ 冠心病；陈旧性下壁心肌梗死？

诊断依据

发现血糖升高11年，手足末梢麻木痛疼，双眼视物模糊2月。双眼视物模糊，伴头晕、头闷，口干、多饮、消瘦，体重近一年由90公斤下降到83公斤。病程中患者觉手足麻木、困通、发冷不适感。心电图示：窦性心律，III、AVF导联异常Q波。随机血糖为18.8mmol/L。静脉空腹血糖13.4mmol/L，糖化血红蛋白11.7%，C肽1.902ng/ml，尿微量蛋白87.22mg/L。甘油三酯2.36mmol/L。

鉴别诊断

1.成人隐匿性自身免疫糖尿病：1型糖尿病中有一些病情进展相对缓慢，可保留残存的B细胞功能，足以在多年内不发生糖尿病酮症酸中毒，易被误诊为2型糖尿病。

2.其他类型的糖尿病：内分泌病包括甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、库欣综合征、醛固酮瘤等，以及药物或化学品所致的糖尿病。

3.应激性高血糖：急性应急状态时，胰岛素拮抗激素分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高，尿糖阳性，应激过后可恢复正常。

诊治经过

入院后完善各项相关检查，因患者有视物模糊，请眼科会诊，眼底未见出血及渗出 ，正常眼底。因糖化血红蛋白11.7%，说明平时血糖控制极差，给予注射门冬胰岛素注射液30控制血糖，经过七次血糖监测，调整胰岛素剂量，因中午饭后血糖高，给予口服阿卡波糖嚼服治疗。静点银杏叶提取物改善微循环，静点硫辛酸营养神经缓解感觉异常治疗。因患者心电图检查有III  AVF异常Q波 ，且糖尿病病史11年 ，有冠心病高危因素，给予行冠脉CT检查，未见明显异常，排除冠心病诊断。因血脂高，脂肪肝给予阿托伐他汀治疗。尿微量蛋白增高，口服胰激肽原酶改善微循环，并给予糖尿病教育，住院11天患者血糖基本稳定出院。

诊断结果

2型糖尿病     糖尿病周围神经病变     糖尿病肾病

患者有糖尿病11年的病史，开始时用药基本规律，血糖控制基本稳定。随着时间延长，因没有明显不适症状，未经就诊指导自行停用一种药，且用药不规律，不监测血糖，出现体重明显下降，视物模糊，四肢末梢麻木痛疼，才再次医院就诊，查糖化血红蛋白11.7%，随机血糖18mmol/L以上，引起糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病。在目前我国糖尿病高发，知晓率低，控制率低，特别是好多糖尿病人，用药治疗后平时因很少监测血糖，不知道血糖是否控制理想，还有的患者是有意不监测血糖，怕查到血糖高饮食受限，掩耳盗铃，自己骗自己，饮食不控制，不坚持锻炼，导致出现并发症才再次就诊。糖尿病患者一定要注意定期监测血糖，加强锻炼，还要科学的进行膳食摄入。糖尿病人平时没有绝对不能吃的食品，要营养搭配饮食，脂肪、蛋白质，还有淀粉都要合理搭配。一般，食糜状的食物尽量少吃，比如各种粥，如小米粥、玉米粥、白米粥等，所有谷类熬烂之后做成食糜状的食物，吸收后都会非常快得升糖，这些食物升糖指数非常高，摄入以后导致餐后血糖迅速上升，不利于血糖的控制。在监测血糖的情况下，可以少量摄入，绝对不能大量摄入 ，大量摄入以后会影响餐后血糖升高。糖尿病人在日常生活中尽量避免出现使血糖升高的因素，每天的生活、学习、吃饭、活动、休息、睡眠等日常生活起居要有规律，做到合理安排，定时定量。