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一氧化碳中毒引起心肌酶明显升高一例

李林林副主任医师

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【病案介绍】

主诉

被人发现神志不清5小时。

现病史

患者入院前1天晚上居住在生有煤炉的家中,室内通风不良,入院前晚上大概23时入睡,入院前5小时(上午11点左右)邻居发现患者及家人未起床,呼叫无人应答,强行进屋后发现患者及其爱人神志不清,呼之不应。遂急诊入院。急诊行高压氧舱治疗后患者神志转清,收治入科。

既往史

平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史,有糖尿病病史10余年,未规律服药。否认高血压、心脏病等慢性病史,否认手术外伤史,否认药物、食物过敏史,否认输血史。

查体

T: 36℃,P: 70次/分,R: 22次/分,BP: 135/80mmHg。

T:36℃ ,P:70次/分,R:22次/分,BP:135/80/mmhg。T:36℃ ,P:70次/分,R:22次/分,BP:135/80/mmhg。神清,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常,反应迟钝,计算力、理解力、定向力下降,余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常,四肢深浅感觉正常。双侧巴彬斯基征阴性。

辅助检查

头颅CT:双侧基底节区腔隙性脑梗塞。 COHb浓度:45%。 随机血糖:112mmol/L。 2019-02-01,生化:*谷丙转氨酶27.1U/L,*谷草转氨酶67.1U/L,*γ-谷氨酰转肽酶28U/L,*总胆红素12.3umol/L,直接胆红素4.7umol/L,*总蛋白60.0g/L,*白蛋白38.0g/L,胆碱酯酶4540U/L,*碱性磷酸酶68U/L,*尿素9.03mmol/L,*尿酸251.0umol/L,*肌酐78.0umol/L,肌酸激酶2502U/L,肌酸酶同工酶131U/L,*乳酸脱氢酶262U/L,*α羟丁酸脱氢酶239U/L,同型半胱氨酸29.0umol/L,总胆汁酸0.77umol/L,间接胆红素7.6umol/L,球蛋白22.0g/L,白球比1.73,*葡萄糖mmol/L,胱抑素C0.81mg/L;. 2019-02-01,化学发光:肌钙蛋白I21.66ng/ml,肌红蛋白955.90ng/ml,B型钠尿肽3108.40pg/ml,肌酸激酶同工酶38.71U/L; 心电图大致正常。

【诊治过程】

初步诊断

家庭火炉的一氧化碳中毒 2型糖尿病 腔隙性脑梗死

诊断依据

1、病史:有糖尿病病史10余年,未规律服药。 2、症状:被人发现神志不清5小时。 3、体征:神清,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常,反应迟钝,计算力、理解力、定向力下降,余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常,双侧巴彬斯基征阴性。 4、辅助检查:头颅CT:双侧基底节区腔隙性脑梗塞。 COHb浓度:45%。 随机血糖:11.2mmol/L。 2019-02-01,生化:*谷丙转氨酶27.1U/L,*谷草转氨酶67.1U/L,*γ-谷氨酰转肽酶28U/L,*总胆红素12.3umol/L,直接胆红素4.7umol/L,*总蛋白60.0g/L,*白蛋白38.0g/L,胆碱酯酶4540U/L,*碱性磷酸酶68U/L,*尿素9.03mmol/L,*尿酸251.0umol/L,*肌酐78.0umol/L,肌酸激酶2502U/L,肌酸酶同工酶131U/L,*乳酸脱氢酶262U/L,*α羟丁酸脱氢酶239U/L,同型半胱氨酸29.0umol/L,总胆汁酸0.77umol/L,间接胆红素7.6umol/L,球蛋白22.0g/L,白球比1.73,*葡萄糖mmol/L,胱抑素C0.81mg/L;. 2019-02-01,化学发光:肌钙蛋白I21.66ng/ml,肌红蛋白955.90ng/ml,B型钠尿肽3108.40pg/ml,肌酸激酶同工酶38.71U/L; 心电图大致正常。

鉴别诊断

(1)脑梗死:有原发性高血压病、糖尿病和高脂血症等危险因素,或者有心脏病和心房纤颤病史;查体除意识障碍外可见偏瘫、锥体束征阳性等定位体征;脑CT或MRI可见到病灶与定位体征一致的影像学改变;无明显的血清酶学改变。碳氧血红蛋白定性或定量可以帮助鉴别。 (2)出血性脑血管病:昏迷患者,既往有原发性高血压病史,起病急,常有剧烈头痛、呕吐及血压明显升高,也可出现眩晕,继之意识障碍等症状;临床症状可见昏迷、偏瘫、锥体束征阳性,可出现脑膜**征;腰穿脑脊液压力明显升高;脑CT见高密度病灶。 (3)糖尿病酮症酸中毒昏迷:患者有糖尿病史,一般有严重感染、高热、呕吐史;口腔有烂苹果味,血糖、尿糖显著升高,尿酮体强阳性,血酮体>4.8 mmol/L;血气分析可有代谢性酸中毒;血渗透压显著升高。血清酶学无显著性升高对鉴别诊断也有意义。 (4)高渗性糖尿病昏迷:患者糖尿病大多较轻,除少数病例外一般无酮症史,特别注意有口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠,腹膜透析或血液透析等诱因。发病前曾表现表情迟钝,进行性嗜睡,数日后渐入昏迷状态,并有失水、代谢性酸中毒等。血糖常>33 mmol/L,血钠常>145 mmol/L。辅助检查对于鉴别诊断有意义。

诊治经过

患者入院后给予高压氧舱治疗,静脉滴注醒脑静注射液20mgqd。住院第三天开始,患者无不适症状。住院2周出院。住院期间两次复查心电图正常。出院时复查心肌酶、心梗三项基本正常(具体检查结果见涂片)。

诊断结果

家庭火炉的一氧化碳中毒 2型糖尿病 腔隙性脑梗死

【分析总结】

本例患者急性昏迷,有明确的一氧化碳接触史,同居一室者有相同病史,结合头颅CT,氧合血红蛋白浓度,心肌酶,心梗三项的化验检查,一氧化碳中毒明确。本例患者入院时心肌酶及心梗三项明显异常。在九版内科学(本科教材)第905页,一氧化碳中毒章节中并未提到一氧化碳可以导致心肌酶的明显升高。但在中华航海医学与高气压医学杂志 2012年4月第19卷第2期第127页一氧化碳中毒临床治疗指南中,辅助检查项目下专门提出肌酶检查的重要性,原文如下:血清酶学检查:当患者所在CO环境不能明确,鉴别诊断困难时,血清酶学异常增高对于诊断一氧化碳中毒有意义。(1)血清酶测定:磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)在心、肺、肾、脑、骨骼肌、胃肠道等组织内含量多,一氧化碳中毒时可达到正常值的10- 1000倍。酶学检查在鉴别诊断方面非常重要,增高程度远远超过急性心肌梗死。(2)推荐意见:血清酶学异常增高对于诊断一氧化碳中毒有意义。当昏迷患者所在CO环境不能明确,鉴别诊断困难时,血清酶学异常增高与血气分析结合分析是诊断ACOP的重要实验室指标。推荐级别:D级。 所以对于昏迷病人,当患者所在CO环境不能明确,建议急查心肌酶,一般增高的程度远远高于心肌梗死的患者。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】