创伤性脑疝1例

主诉

车祸致伤伴意识不清2小时余

现病史

患者约于2小时前因车祸伤及头部等处，伤后当即昏迷不醒，约6：30由外院急救车接入院，予通畅气道，清洁口腔内呕吐物，急查颅脑+胸部+全腹部CT示：双侧额部、左侧颞顶部硬膜下血肿。蛛网膜下腔出血、枕骨骨折，颈椎退行性变。右侧第3肋骨骨折，左侧第10肋骨欠规整，建议复查除外隐匿骨折，双肺感染，建议治疗后复查。上腹部CT平扫未见明显异常。并予以相关辅助检查后以“脑疝”收入院，现患者昏迷状态，刺痛无睁眼，无言语，刺痛肢体伸直，未见呕吐，无肢体及面部抽搐，口腔及面部血迹，双侧眼睑瘀紫，左侧鼻部出血，双侧瞳孔直径约左：右=5.0：4.0mm,光反射消失，无大小便失禁。

既往史

据家属所述既往双下肢静脉曲张数年，否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史。否认重大手术史。

查体

T: 36.3℃，P: 112次/分，R: 20次/分，BP: 97/60mmHg。

T:36.3℃ ,P:112次/分,R:20次/分,BP:97/60/mmhg。老年男性，昏迷状态，查体不合作，刺痛无睁眼，无言语，刺痛肢体伸直，未见呕吐，无肢体及面部抽搐，口腔及面部血迹，双侧眼睑瘀紫，左侧鼻部出血，双侧瞳孔直径约左：右=5.0：4.0mm,光反射消失，四肢肌张力不高，肌力查体不合作，生理反射存在，双侧巴宾斯基征阳性。

辅助检查

颅脑+胸部+全腹部CT示：双侧额部、左侧颞顶部硬膜下血肿。蛛网膜下腔出血、枕骨骨折，颈椎退行性变。右侧第3肋骨骨折，左侧第10肋骨欠规整，建议复查除外隐匿骨折，双肺感染，建议治疗后复查。上腹部CT平扫未见明显异常。

初步诊断

1.创伤性脑疝 2 脑干损伤 3 脑挫伤 4 硬膜下血肿 5 创伤性蛛网膜下腔出血 6 颅骨骨折 7 多发肋骨骨折 8 双肺感染

诊断依据

根据患者外伤史，外伤后意识丧失，并结合完整的影像学检查，基本可以明确鉴别疾病的性质，明确诊断。

鉴别诊断

颅内血肿：多见于着力点与对冲伤，多有凹陷性骨折或者穿透性骨折，出血多来自脑部血管破裂，好发于额颞部，昏迷逐渐加深，少有中间清醒期，血肿侧瞳孔散大较快，多有瘫痪，生命体征变化较明显，CT检查多有颅内高密度影。

诊治经过

入院后完善检查，急症行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+内减压术，术后转入重症监护室，予禁饮食，物理降温，多功能监护，每小时观察神志瞳孔，监测尿量，气管插管接呼吸机辅助通气，并予以止血、营养神经、抑制胃酸分泌、补液、输血、升压等对症治疗，后（具体时间不上传）出现心律下降至约43次/分，血氧饱和度测不出，血压46/30mmHg，呼吸频率0次/分，立即给予心肺复苏术，调整呼吸机模式为控制模式，氧浓度为100%，给予肾上腺素1mg静推，告知家属患者病情危重，家属要求继续抢救治疗，持续胸外按压、呼吸机辅助通气、去甲状腺素及多巴胺升压、及碳酸氢钠150ml精点纠正酸中毒，肾上腺素总量已到达13mg，给予停用，但患者自主心律难以维持，于30分钟后患者家属同意停止抢救。患者深昏迷，呼吸、心跳停止，大动脉搏动消失，心电图各导联呈直线，瞳孔散大、固定，血压、血氧饱和度测不到，宣布死亡。

诊断结果

1.创伤性脑疝 2 脑干损伤 3 脑挫伤 4 硬膜下血肿 5 创伤性蛛网膜下腔出血 6 颅骨骨折 7 多发肋骨骨折 8 双肺感染

创伤性脑疝是一种严重的颅脑损伤，严重的威胁到患者的生命，具有发病急骤、进展迅速、死亡率高和致残率高等特点。 当颅脑损伤导致脑疝发生时， 颅内出现的占位压缩正常脑组织的体积， 需要尽快解除脑疝对正常脑组织的压迫。创伤性脑疝患者的预后受多种因素的影响，针对本例患者，患者年龄较大，其脑组织修复能力较低，脏器功能较弱，术后易出现各种并发症，并且患者既往病史不详，如伴有高血压、冠心病等基础疾病，则脑组织修复能力差；并且患者存在脑干损伤，硬膜下血肿，合并脑挫裂伤等其他脑组织的损伤，血肿发展较快病死率较高，及时再精湛的抢救团队也是回天乏术。针对该类患者，我们应该综合考虑到影响预后的相关危险因素， 争取在脑干没有出现不可逆损害之前行手术治疗，提高生存率。