第五期经典病例，诊断有礼活动——心力衰竭引起的胸闷、心慌、气短症状一例

主诉

胸闷、心慌、气短间作10余年，加重伴呼吸困难2天。

现病史

患者缘于10余年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、心慌、气短等症状，多次住院治疗，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭”，平时口服“通心络胶囊”等药物治疗，病情迁延不愈。2天前患者劳累后出现胸闷、心慌、气短等症状加重，心前区闷痛，未向其他部位放射。夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。无汗出及濒死感，无咳嗽咳痰。在家口服“通心络胶囊、复方丹参滴丸”等药物治疗，症状无减轻，为系统诊治，今入我院治疗。

既往史

有“高血压”病史20余年，血压最高达180/100mmHg，坚持服用“硝苯地平缓释片、吲达帕胺缓释片”等药物治疗，血压控制可。

查体

T: 36.5℃，P: 82次/分，R: 20次/分，BP: 140/90mmHg。

T:36.5℃ ,P:82次/分,R:20次/分,BP:140/90/mmhg。神清语利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇略发绀，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，语颤无增强或减弱，双肺叩清音，听诊呼吸音清，双肺底可闻及少许湿啰音。心前区无隆起，心界向左下扩大，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛，双下肢轻度指凹性浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查

心电图：窦性心律，82次/分，I II aVL V4 V5 V6导联ST压低，完全性右束支传导阻滞。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，左室射血分数52%，心包积液。

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 2.高血压病3级（很高危）

诊断依据

1.患者既往有“高血压”病史20余年，血压最高达180/100mmHg，坚持服用“硝苯地平缓释片、吲达帕胺缓释片”等药物治疗。 2.患者以胸闷、心慌、气短为主症，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，小便量少。 3.查体：Bp：140/90mmHg。口唇略发绀。双肺底可闻及少许湿啰音，心界向左下扩大，心律82次/分，未闻及病理性杂音。双下肢轻度指凹性浮肿。 4.辅助检查资料：心电图：窦性心律，82次/分，I II aVL V4 V5 V6导联ST压低，完全性右束支传导阻滞。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，左室射血分数52%，心包积液。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死：是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。一般表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及服用硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高和特征性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。 2.稳定型心绞痛：患者一般表现为劳累或者情绪激动后出现胸闷、心悸、气短等症状，休息后缓解，持续时间比较短，程度比较轻。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。予循环系统疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食，半卧位，吸氧，心电、血压、血氧监测。予阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块，***片口服以强心，螺内酯片、氢**片口服以利尿，美托洛尔片口服以降低心室率，依那普利分散片、吲达帕胺缓释片口服以降压，单硝酸异山梨酯持续泵入以扩冠，丹红注射液静点以改善循环。

诊断结果

患者缘于10余年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、心慌、气短等症状，多次住院治疗，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭”，平时口服“通心络胶囊”等药物治疗，病情迁延不愈。2天前患者劳累后出现胸闷、心慌、气短等症状加重，心前区闷痛，未向其他部位放射。夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。无汗出及濒死感，无咳嗽咳痰。在家口服“通心络胶囊、复方丹参滴丸”等药物治疗，症状无减轻，为系统诊治，今入我院治疗。

患者缘于10余年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、心慌、气短等症状，多次住院治疗，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭”，平时口服“通心络胶囊”等药物治疗，病情迁延不愈。2天前患者劳累后出现胸闷、心慌、气短等症状加重，心前区闷痛，未向其他部位放射。夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。无汗出及濒死感，无咳嗽咳痰。在家口服“通心络胶囊、复方丹参滴丸”等药物治疗，症状无减轻，为系统诊治，今入我院治疗。