第四期第1轮看图识病，诊断有礼病例——患者57岁，男性，双下肢疼痛3个月。

主诉

双下肢疼痛3个月

现病史

患者自3个月前无明显诱因地出现双下肢疼痛，初始为双大腿疼痛，后牵涉及双小腿，往莒南县人民医院就诊，行CT检查，后往临沂市人民医院就诊，建议休息观察，后往当地医院针灸理疗，后左下肢疼痛缓解明显，右下肢仍感疼痛，以臀部及腹股沟为主，行走稍受限。近日往黄岛中心医院就诊，行MRI检查示椎管内占位性病变，今来我院就诊，为求手术治疗而收入我病区。患者自发病来，无明显发热及体重下降，纳眠可，二便调。

既往史

10余年前因阑尾炎于当地医院手术治疗，否认肝炎结核等传染性疾病病史，否认重大外伤及中毒史，否认高血压糖尿病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。

查体

T: 36.5℃，P: 18次/分，R: 90次/分，BP: 139/80mmHg。

T:36.5℃,P:18次/分,R:90次/分,BP:139/80/mmhg。腰椎居中，曲度稍变直，未及明显压痛，无明显放射痛，双直腿抬高实验（—），双股神经牵拉实验（—），双下肢肌张力不高，双侧髂腰肌肌力IV级，余关键肌肌力V级，右髌腱、跟腱反射较对侧略减弱，双髌阵挛、踝阵挛（—），双巴宾斯基征（—），双查多克征（—），双奥本海姆征（—），腹壁反射、提睾反射存在，双下肢皮肤浅感觉灵敏。

辅助检查

腰椎MRI：T12-L1段椎管内囊实性占位，考虑神经源性肿瘤。血红蛋白115g/L，白细胞5,8x109/L，空腹血糖4.9mmol/l，

初步诊断

1.椎管内肿物2.脊髓圆锥损伤

诊断依据

患者症状，双下肢的疼痛，腱反射减弱，为下运动神经元损伤表现，结合影像检查发现腰椎椎管内有占位，硬膜囊受压明显基本可以做出诊断。

鉴别诊断

需与胸椎管狭窄鉴别，后者多表现有下肢的肌张力增高，膝腱反射，跟腱反射亢进，下肢行走障碍等，通过影像检查，可以明确鉴别诊断。需与腰椎管狭窄相鉴别，后者多有明显的间歇性跛行，下肢麻木疼痛，主要还是需要通过影像学检查加以鉴别。

诊治经过

入院后完善化验检查以利诊治，排除手术禁忌，在全身麻醉下行“后入路T12-L1全椎板切除+硬膜内肿瘤切除+钉棒内固定术”，术后中医以活血通络，消肿止痛，予灯盏花素40mg入液静滴，西医营养神经，应用抗生素预防感染，定期换药，对症处理，切除肿物病理结果为：神经鞘瘤。

诊断结果

1.腰椎脊髓神经鞘瘤2.脊髓圆锥损伤。

对于此病人，必要的完善磁共振检查，是很有必要的，患者初起症状并不明显，如果单纯以腰椎间盘突出治疗，可能不会考虑手术，单纯口服药物，理疗等治疗，这样可能就会延误患者的治疗，出现病情进行性加重，甚至造成不可逆的损伤，给患者造成损伤及损失增大。这样及时的发现疾病的根源，诊断明确，看肿瘤较大，压迫圆锥，尽快手术予以治疗，切除肿物，从而直接解除了脊髓神经的损伤，早期的手术干预，对于患者的预后是极其有利的。术后尽早进行功能锻炼，围手术期中医药干预，早期康复训练有助于患者肢体功能恢复，提高患者生活质量。