【基本信息】男、44岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.高血压病3级(很高危) 2.高血压性心脏病 3.糖尿病肾病 2型糖尿病 4.高同型半胱氨酸血症 5.肝脏多发血管瘤 6.右肾囊肿
【治疗方案】硝酸异山梨酯片、依那普利片、拜新同等对症治疗并根据病情调整方案
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】高血压病3级(很高危) 高血压性心脏病 糖尿病肾病 2型糖尿病 高同型半胱氨酸血症
发现血压升高约2月
患者于去年腊月25日因着凉而突发头晕,恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,伴里急后重感,无腹痛、腹泻。就诊于本村诊所,测血压200/140mmHg,因症状缓解,未作处置。于26、27、28连续3天监测血压,波动在220-200/120-140mmHg之间,无任何不适而未予治疗。于今年3月15日上山时自觉头晕,恐高。无明显肢体无力;无头痛、 头晕、恶心、呕吐;无意识障碍及大小便失禁。今就诊于我院测血压左上臂240/160mmHg 右上臂230/160mmHg ,为进一步诊治而入院。发病以来,精神食欲睡眠好,大小便未见明显异常。
既往体健。否认肝炎结核等传染病史,否认手术,外伤史,否认输血史,否认食物、药物
生于原籍,未到过疫区,无有害及放射物接触史。目前从事农业劳动,吸烟30余年,每天约1包多;偶饮酒,每次约2两-半斤。无冶游史。
T: 36.2℃,P: 84次/分,R: 19次/分,BP: 240/160mmHg。
发育正常,营养良好,红色面容,神志清楚,精神好,自主体位,言语流利,对答切题,查体合作。 色泽正常,皮肤弹性良好,无水肿,无皮疹,胸背部及上肢可见10余个皮下结节,质硬、活动差,大小不等,颜色同肤色,无皮下出血点,无瘢痕,无肿块,无蜘蛛痣及肝脏。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常。心尖搏动位于第5肋间,左锁中线外1.0cm。未及震颤,未及心包摩擦感。 叩诊心界扩大 ,心律84次/分,律齐,各瓣膜听诊区心音正常,未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 周围血管征:桡动脉节律正常,无脉搏短绌, 无水冲脉,枪击音及毛细血管搏动征。腹部膨隆,全腹无压痛,反跳痛,肝、脾肋下未触及,未触及包块。无移动性浊音。脊柱,四肢无畸形肌力及肌张力正常,关节无红肿,运动正常,双下肢无浮肿。神经系统:肢体感觉运动正常,生理反射存在,病理反射未引出。
入院时实验室检查回报:血常规:正常。肝肾功、血脂、电解质、凝血系列:正常。血沉:28mm/h。同型半胱氨酸46umol/L。 尿系列:白细胞+-,葡萄糖+4,尿胆原+1。尿蛋白(-)。 空腹血糖:8.00mmol/L。糖化血红蛋白7.6%。尿微量白蛋白80.87mg/L。空腹C肽:正常。 8点皮质醇、8点ACTH回报:正常。叶酸、维生素B12血浓度:正常。
床旁心电图(2019-03-21):窦性心律,电轴左偏,左室高电压,I、aVL导联ST段水平下移0.5mv,T波低平。
心电图(2019-03-22):窦性心律,ST段改变 , T波改变,左室高电压。
胸片(2019-03-22):1.高心病; 2.下肺结节行CT扫描进一步检查。 腹部彩超(2019-03-22):肝内血管瘤 右肾结石 右肾囊肿。 肺CT(2019-03-23):肺部CT扫描未见明显异常。腹部核磁(2019-03-23):1.肝脏多发血管瘤;2.双侧肾上腺区未见明显异常;3.右肾囊肿。心脏彩超(2019-03-25):1.左房、左室增大;2.左室舒张功能减低(射血分数56%)
垂体核磁(2019-03-25):垂体MR未见明显异常 垂体柄上段及视交叉略有左偏,考虑右侧颈内动脉压迫推移。
高血压病3级(很高危) 2型糖尿病
患者于2018年腊月25 ,就诊于本村诊所,测血压200/140mmHg,因头晕症状缓解,未作处置。于26、27、28连续3天监测血压,波动在220-200/120-140mmHg之间,无任何不适而未予治疗。于2019年3月15日上山时自觉头晕,恐高,再次就诊于我院测血压左上臂240/160mmHg 右上臂230/160mmHg 。入院后化验空腹血糖8.0mmol/L 糖化血红蛋白7.6% 尿糖(++++) 8点皮质醇、8点ACTH回报:正常。
床旁心电图(2019-03-21):窦性心律,电轴左偏,左室高电压,I、aVL导联ST段水平下移0.5mv,T波低平。
心电图(2019-03-22):窦性心律,心电轴左偏, ST段改变 , T波改变 左室高电压。
胸片(2019-03-22):1.高心病; 腹部彩超(2019-03-22):肝内血管瘤 右肾结石 右肾囊肿。
腹部核磁(2019-03-23):1.肝脏多发血管瘤;2.双侧肾上腺区未见明显异常;3.右肾囊肿。
心脏彩超(2019-03-25):1.左房、左室增大;2.左室舒张功能减低(射血分数56%)
垂体核磁(2019-03-25):垂体MR未见明显异常 垂体柄上段及视交叉略有左偏,考虑右侧颈内动脉压迫推移。
1.肾实质性高血压:既往患者无肾炎病史,尿常规回报无蛋白尿、血尿,无贫血,肾功能回报正常,暂不考虑肾实质性高血压。
2.肾血管性高血压:是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压,常见病因为多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化,该患者无任何症状,偶测发现血压高,上腹部听诊未闻及血管杂音,腹部核磁回报未见异常,不支持该病。
3.原发性醛固酮增多症:患者高血压不伴低血钾,无肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状,因条件所限,需赴上级医院行血浆醛固酮/肾素比值等检查,除外原发性醛固酮增多症。
4.嗜铬细胞瘤:患者也无阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白,嗜铬细胞瘤也不支持。
5.皮质醇增多症:患者体型比较肥胖、血糖增高,但满月脸、水牛背、皮肤紫纹,毛发增多不明显。需测定24小时尿17羟和17酮类固醇,行**抑制实验协助诊断,除外皮质醇增多症。
6.主动脉缩窄:多为先天性,少数是多发性大动脉炎所致,上臂血压增高,而下肢血压不高或降低,腹部听诊有血管杂音,主动脉造影可确定诊断,该患者双上肢血压无明显差别,下肢血压因条件所限未能测到。腹部听诊也未闻及血管杂音,也不支持主动脉缩窄。
患者入院后给予完善各项相关检查 ,排外了继发性高血压 ,给予低盐低脂饮食,卧床休息 ,监测血压、心律Q2h .监测七次血糖治疗,给予依那普利10mg ,2次/日;硝苯地平缓释片10mg,2次/日,5%葡萄糖注射液50ml,硝酸甘油注射液5mg,微量泵泵入,每小时3ml,根据血压调整滴速治疗:后根据检查及监测结果,调整治疗方案 。 患者血压维持在180-190/100-110 mmHg.继续调整治疗方案, 硝酸异山梨酯片10mg,每日3次/日;依那普利片20mg,2次/日; 拜新同30mg,每日1次/日;氢**片12.5mg,每日1次/日;酒石酸美托洛尔片25mg,每日2次/日;阿托伐他汀钙片20mg,1次/每晚二甲双胍肠溶片0.5g,3次/日;胰激肽原酶肠溶片120u,3次/日;叶酸片5mg,2次/日;维生素B6片10mg,3次/日;维生素B12片25ug,3次/日; 住院9天,患者出院时血压维持在160-170/95-100mmHg.。出院半月后随访,患者血压140/90mmHg左右。血糖基本稳定。目前长期口服依那普利片10mg,2次/日;拜新同30mg,每日1次/日;氢**片12.5mg,每日1次/日;酒石酸美托洛尔片25mg,每日2次/日;阿托伐他汀钙片20mg,1次/每晚二甲双胍肠溶片0.5g,3次/日;
1.高血压病3级(很高危) 2.高血压性心脏病;3.糖尿病肾病 2型糖尿病;4.高同型半胱氨酸血症 5.肝脏多发血管瘤;6.右肾囊肿
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