老年慢性阻塞性肺病伴有急性加重诊断明确及个人小结

主诉

反复咳喘三余年，再发加重十天余

现病史

患者三余年来反复出现咳嗽、气喘，多于冬季及受凉后发作，具体治疗不详。十余天前咳喘再发，有白痰，间或有黄痰，活动后感气喘，有畏寒感，无明显发热，有活动后胸闷，无明显胸痛，就诊我院，拟"AECOPD"收入院进一步诊治。病程中患者无明显发热，咳嗽剧烈时有头痛，无头昏，无意识障碍，无胸痛，无咯血，无腹痛及腹泻，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及大小便失禁，无进食梗阻及声音嘶哑，精神可，食纳睡眠欠佳，大小便正常，否认黑便及血尿。

既往史

有“支气管哮喘及肺结核”病史 ，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有“胆囊切除、前列腺增生”手术史，有外伤致“右侧膝关节、股骨头置换术”手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.6℃，P: 100次/分，R: 22次/分，BP: 131/72mmHg。

一般情况：神志清楚，发育正常，营养中等，急性面容，自动体位，步入病房，查体合作。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，节律规则，双侧语颤对称正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界未见异常，心律100次/分，律齐，心音中等,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。 腹部：腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门直肠：痔核：未检。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力可。 神经系统：生理反射正常存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 

专科情况：唇无发绀，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，双侧语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。

辅助检查

CT胸部,1.肺气肿，两肺多发结节、两肺纤维灶伴牵张性支扩可能；2.L1椎体楔形变；3.建议必要时作进一步检查。 呼吸功能测定：轻度阻塞性通气功能障碍

初步诊断

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.支气管扩张

诊断依据

患者为老年男性，主要因“反复咳喘三余年，再发加重十天余”入院。专科检查：唇无发绀，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，双侧语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 3.辅助检查：CT胸部,1.肺气肿，两肺多发结节、两肺纤维灶伴牵张性支扩可能；2.L1椎体楔形变；3.建议必要时作进一步检查。呼吸功能测定：轻度阻塞性通气功能障碍。既往史：有“支气管哮喘及肺结核”病史 ，所以1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重2.支气管扩张诊断明确。

鉴别诊断

1.心源性哮喘：患者多有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫状痰，两肺可闻及广泛性湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心律增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查时可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。 2.急性肺栓塞：常急性起病，有剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀等症状，常有栓子来源的基础疾病，完善相关检查、检验助诊，目前考虑可能性不大。 

3.肺结核 ：常有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，常有干咳、咯血，痰检可发现抗酸杆菌，胸片或胸部CT可发现病灶，目前暂时不考虑。 

4.支气管肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片或CT检查可发现占位性病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、支气管镜或肺穿刺活检可有进一步明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善相关检查：血气分析:二氧化碳分压 33.3(mmHg)↓，氧分压 77.8(mmHg)↓；血常规(病区急):中性粒细胞% 0.798↑；肌钙蛋白、肾功能、心肌酶谱、尿常规基本正常。凝血功能测定五项(急诊):D-D二聚体 2320(ug/L)↑；葡萄糖v 11.68(mmol/L)↑；电解质(快速):钠v 134.5(mmol/L)↓；肝功能、CEA、艾滋病毒抗体正常。尿沉渣定量+尿液分析:尿葡萄糖 1+；降钙素原 0.049(ng/ml)↑；脑利钠肽前体 246.70(pg/mL)↑；血糖测定:葡萄糖 6.05(mmol/L)；超敏C反应蛋白 22.50(mg/L)↑；CT胸部,1、肺气肿，两肺多发结节、两肺纤维灶伴牵张性支扩可能；2.L1椎体楔形变；3.建议必要时作进一步检查。呼吸功能测定：轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。心电图正常。患者症状较前好转。予以哌拉西林舒巴坦联合左氧氟沙星抗炎、多索茶碱、甲强龙平喘等对症治疗，经过一周的治疗后患者症状好转，予出院。

诊断结果

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重；2.支气管扩张

1.心源性哮喘：患者多有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫状痰，两肺可闻及广泛性湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心律增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查时可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。 2.急性肺栓塞：常急性起病，有剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀等症状，常有栓子来源的基础疾病，完善相关检查、检验助诊，目前考虑可能性不大。 

3.肺结核 ：常有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，常有干咳、咯血，痰检可发现抗酸杆菌，胸片或胸部CT可发现病灶，目前暂时不考虑。 

4.支气管肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片或CT检查可发现占位性病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、支气管镜或肺穿刺活检可有进一步明确诊断。