头痛、头晕伴左侧肢体麻木无力1天。
患者缘于昨日在安静状态下无明确诱因出现头痛,呈阵发性胀痛,以双侧颞部为重。头晕,无视物旋转,无恶心呕吐。左侧肢体麻木无力,能持物及直立位行走,无活动障碍,无跌倒发作,无抽搐及意识障碍,无二便失禁。在家口服“养血清脑颗粒“等药物治疗,症状无减轻。为明确诊治,今入我院治疗。刻下症:头痛、头晕、左侧肢体麻木无力。
有“高血压”病史10余年,血压最高达190/100mmHg,坚持服用“苯磺酸氨氯地平片、吲达帕胺缓释片”等药物治疗,血压控制可。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无重大手术史,预防接种史不详。
T: 36.5℃,P: 78次/分,R: 16次/分,BP: 130/90mmHg。
神清,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。无口角歪斜,伸舌不偏,颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大。胸廓对称,两侧呼吸动度一致,语颤无增强或者减弱,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,未触及震颤,心律78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。
心电图:窦性心律,78次/分,电轴左偏。头颅CT:右侧基底节区腔隙灶,脑白质疏松。颈部血管超声:双侧颈动脉硬化伴斑块形成。
1.脑梗死(左侧基底节区) 2.高血压病3级(很高危)
1.患者既往有“高血压”病史10余年,血压最高达190/100mmHg,坚持服用“苯磺酸氨氯地平片、吲达帕胺缓释片”等药物治疗,血压控制可。
2.患者头痛,呈阵发性胀痛,以双侧颞部为重。头晕,无视物旋转,无恶心呕吐。左侧肢体麻木无力,能持物及直立位行走,无活动障碍。
3.查体:BP:130/90mmHg。无口角歪斜,伸舌不偏。心肺未见异常。腹平软,无压痛,肝脾未触及。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。
4.辅助检查资料:心电图:窦性心律,78次/分,电轴左偏。头颅CT:右侧基底节区腔隙灶,脑白质疏松。颈部血管超声:双侧颈动脉硬化伴斑块形成。
1.短暂性脑缺血发作:多发于50-70岁,起病突然,历时短暂,偏瘫等症状体征在24小时内完全消失,常反复发作,头颅CT无责任病灶。
2.脑出血:多有高血压病史,起病急,表现头痛、头晕、呕吐,偏瘫、意识障碍,头颅CT示高密度血肿灶。
入院后完善各项辅助检查。予神经系统疾病护理常规,I级护理,低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集,氨氯地平片、吲达帕胺缓释片口服以降压,阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块,疏血通注射液静点以活血化瘀,乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞。配合针灸治疗。中药颗粒剂予平肝潜阳、活血化瘀药物治疗。住院14天,病情稳定后出院。
1.脑梗死(左侧基底节区) 2.高血压病3级(很高危)
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