【基本信息】男、77岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞2. 脑白质疏松、脑萎缩3.原发性高血压3级,很高危
【治疗方案】予硝苯地平缓释片20毫克,日二次口服,阿司匹林肠溶片100毫克,日一次口服,倍他司汀口服液10毫升,日三次口服,予舒血宁注射液20毫升等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞 脑白质疏松、脑萎缩
突发头晕1周。
患者诉1周前无明显诱因突然出现头晕,无视物旋转,无恶心、呕吐,与体位改变及颈部活动无关,无耳鸣,无大汗,无言语障碍,无偏瘫,肢体无麻木,无抽搐,无二便失禁。曾于当地诊断为“脑供血不足”,予静脉输液治疗(药名及剂量不详),无好转,为求进一步诊治,来我院,门诊以“腔隙性脑梗死”收住院。
既往“高血压”病史20年,长期应用硝苯地平缓释片,20毫克,日二次口服,血压控制良好。无糖尿病及高脂血症病史,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
T: 36.2℃,P: 78次/分,R: 20次/分,BP: 180/100mmHg。
发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。胸式呼吸,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,腹部无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及, Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。**及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。神经外科情况:神清语利,查体合作,双瞳孔等大同圆,无眼球震颤,肢体肌力正常,肌张力正常。角膜反射、腹壁放射正常存在,肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在,颈软无抵抗,巴氏征阴性。
头颅CT示:双侧基底节区及双侧放射冠区可见多发点状、斑片状低密度影,双侧侧脑室周围及双侧半卵圆中心脑白质密度减低,脑室系统扩大,脑沟、裂增宽加深。印象诊断:考虑双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶,脑白质疏松、脑萎缩。
1.双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞2. 脑白质疏松、脑萎缩3.原发性高血压3级,很高危。
1.老年男性,急性起病; 2. 患者无明显诱因突然出现头晕,无视物旋转,无恶心、呕吐,与**改变无关,无耳鸣,无言语障碍,无偏瘫,肢体无麻木; 3. 神清语利,查体合作,双瞳孔等大同圆,无眼球震颤,肢体肌力正常,肌张力正常。角膜反射、腹壁放射正常存在,肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在,颈软无抵抗,巴氏征阴性; 4. 头颅CT示:双侧基底节区及双侧放射冠区可见多发点状、斑片状低密度影,双侧侧脑室周围及双侧半卵圆中心脑白质密度减低,脑室系统扩大,脑沟、裂增宽加深。印象诊断:考虑双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶,脑白质疏松、脑萎缩。
1.脑内血肿:剧烈头痛,恶心、喷射性呕吐,血压增高,呼吸和心律减慢,可以出现瞳孔改变,偏瘫、偏盲、言语障碍,病理反射阳性,头颅CT表现为可以鉴别。 2.椎动脉型颈椎病:患者表现为头晕,以颈部活动,扭头时加重,可伴有恶心、呕吐,耳鸣。颈椎CT或者核磁共振检查表现为颈椎间盘突出,**或者压迫椎动脉可以鉴别。
患者入院后完善各项检查,予硝苯地平缓释片20毫克,日二次口服,阿司匹林肠溶片100毫克,日一次口服,倍他司汀口服液10毫升,日三次口服,予舒血宁注射液20毫升,静点日一次,住院8天,痊愈出院。
1.双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞2. 脑白质疏松、脑萎缩3.原发性高血压3级,很高危。
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