慢性肾功能衰竭患者进行内瘘手术后透析治疗需注意哪些问题？

主诉

发现肾功能异常4年，乏力、纳差、呕吐1

现病史

患者4年前本院就诊，确诊为慢性肾衰竭，高血压，一直予以药物口服治疗。2019-01-02 肾功能:尿素氮v 43.90(mmol/L)↑，肌酐v 972.0(umol/L)↑，尿酸v 514.7(umol/L)↑；患者拒绝血液透析治疗。近1月出现乏力、纳差、恶心、呕吐，至外院查肾功能提示肌酐大于1000umol/l，为求进一步治疗，门诊收住入院，近日来患者无畏寒发热，无头痛呕吐，无咳嗽咳痰，无胸痛，无黑朦晕厥，无腹痛腹泻，纳差，夜间睡眠差，尿量无明显减少，大便通畅。

既往史

随社会预防接种，否认肝炎、结核等传染病史，有高血压十余年，平素服用硝苯地平控释片1片 qd、缬沙坦80mg qd，有痛风病史，否认糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术史及重大外伤史，否认食物、药物过敏史，无输血病史。

查体

T: 36.8℃，P: 85次/分，R: 20次/分，BP: 160/80mmHg。

T:36.8℃，P:85次/分，R:20次/分，BP:160/80mmHg。神志清楚，慢性病容，营养一般，自主体位，步入病房，查体合作，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤粘膜未见黄染、出血点，头颅无畸形，眼睑无浮肿，左瞳孔直径0.3cm，右瞳孔直径0.3cm，光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔通畅，口角不歪，唇无紫绀，伸舌居中，咽不充血，扁桃体不肿大，颈软，无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，节律规则，双侧语颤对称正常，双肺叩诊清音，两肺呼吸音稍粗，两肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，无震颤及摩擦感，心界无扩大，心律85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛反跳痛及肌卫，未触及包块，肝肋下未及，脾肋下未及，Murphy征（-），肝肾区无叩击痛，双输尿管行径无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，外生殖器及**未查及异常，脊柱四肢无畸形，运动自如。下肢轻度浮肿。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查

肾功能:尿素氮v 43.90(mmol/L)↑，肌酐v 972.0(umol/L)↑，尿酸v 514.7(umol/L)↑

初步诊断

1.慢性肾衰竭CKD5期 2.高血压 3.心功能Ⅲ级 4.贫血 5.胃炎

诊断依据

患者发现肾功能异常4年，乏力、纳差、呕吐1月。查体： 血压160/80mmHg  神志清楚，慢性病容，两肺呼吸音稍粗，两肺未闻及干湿性啰音，心律85次/分，心律齐，腹肌软，无压痛反跳痛及肌卫，下肢轻度浮肿。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。③辅检：肾功能:尿素氮v 43.90(mmol/L)↑，肌酐v 972.0(umol/L)↑，尿酸v 514.7(umol/L)↑。慢性肾衰竭CKD5期诊断明确。

鉴别诊断

1.急性肾衰：一般无慢性肾病史，有急性无尿或少尿，少有贫血症状，肾脏一般无明显缩小，该患者可排除。 

2.急性心肌梗塞：患者时有胸闷心悸，无阵发性胸痛，该患者目前不考虑，建议动态观察心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图变化。

3.肾血管病变致慢性肾衰竭：长期肾脏血管病变导致肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化，最终发展至慢性肾衰竭等。可借助于影像学检查（如B超，CT等）或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，目前暂不考虑。

诊治经过

患者入院后予活血化瘀、控制血压、纠正贫血、保肾等治疗，后行颈内静脉置管后，予血液透析治疗，住院期间部分相关检查： 血常规:白细胞数 9.5(*10^9/L) ，红细胞 2.26(*10^12/L)↓，血红蛋白 67(g/L)↓，血小板计数 132(*10^9/L) ，中性粒细胞% 0.901↑；血气分析:酸碱PH值 7.108↓，二氧化碳分压 22.9(mmHg)↓，氧分压 38.1(mmHg)↓，细胞外碱剩余 -22.5(mmol/L) ，缓冲碱 27(mmol/L)↓，碳酸氢根浓度 7.1(mmol/L)↓；凝血功能检查(五项):凝血酶原活动度 57.2(%)↓，国际标准化比例 1.30↑，纤维蛋白原 5.62(g/L)↑，D-D二聚体 14400(ug/L)↑；肌钙蛋白I 0.082(ng/ml)↑；肝功能、血糖、血脂、甲状腺功能、CEA、AFP、CA125、CA199正常，肾功能(快速):尿素氮v 65.31(mmol/L)↑，肌酐v 1772.4(umol/L)↑，尿酸v 722.9(umol/L)↑；电解质(快速):钾v 4.75(mmol/L) ，钠v 132.9(mmol/L)↓，氯v 92.9(mmol/L)↓，钙v 1.56(mmol/L)↓，二氧化碳v 6.5(mmol/L)↓，磷v 4.47(mmol/L)↑；心肌酶谱(快速):肌酸激酶v 680(U/L)↑，肌酸激酶同工酶v 36.4(U/L)↑；脑利钠肽前体 >35000.00(pg/mL)↑；CA125 35.90(U/mL)↑。甲状旁腺激素测定(PTH): 432.0pg/ml；输血前八项正常，T细胞免疫检查：CD4细胞计数 208/ul，CD8细胞计数 112/ul，CD3细胞计数 340/ul，CD4/CD8 1.86，提示免疫功能低下。胸部摄片：1、两肺纹理增多增粗；2、心影增大，主动脉粥样硬化；3、两侧胸膜增厚或胸腔积液（少量）；请结合临床，建议随诊复查。心脏彩超：1.左室增大2.主动脉弹性减低3.左室舒张功能降低4.少量心包积液5.室间隔基底部增厚6.主动脉瓣轻度返流 肺动脉瓣轻度返流 三尖瓣轻度返流 二尖瓣轻度返流。彩超：慢性肾病声像图；双肾囊肿。前列腺增生。胆囊息肉；肝回声欠均。双下肢动脉硬化斑块。右侧腘窝低回声包块。2019-05-08 复查肾功能:尿素 36.54(mmol/L)↑，肌酐 1119.6(umol/L)↑；电解质:钾 3.56(mmol/L)↓，钠 133.4(mmol/L)↓，氯 95.4(mmol/L)↓，钙 1.67(mmol/L)↓，二氧化碳 15.6(mmol/L)↓，磷 2.14(mmol/L)↑；2019-05-10复查电解质:钾 3.57(mmol/L)↓，钠 133.1(mmol/L)↓，钙 1.68(mmol/L)↓，二氧化碳 19.6(mmol/L)↓，磷 1.50(mmol/L)↑；24h尿蛋白定量 0.45(g/day)↑。患者需维持性血液透析，于入院后第五日行左上肢血管探查+动静脉内瘘成形术，手术顺利。后给予血液透析治疗，目前患者病情好转，予以办理出院。

诊断结果

1.慢性肾衰竭CKD5期 2.高血压 3.心功能Ⅲ级 4.贫血 5.胃炎

慢性肾功能衰竭又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现已代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。该患者目前慢性肾衰竭CKD5期诊断明确，需长期维持血液透析，入院时透析血管通路为颈部临时导管，所以必须行上肢血管探查术+动静脉内瘘术建立长期血管通路，动静脉内瘘是长期透析必要的血管通路。内瘘手术是一种高风险、高难度的手术和治疗方案。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，需要加强医患沟通。患者经临时透析治疗后症状好转，能平卧，外周血管条件尚可，可以进行内瘘手术；术中需要操作轻柔仔细，以免损伤邻近组织的可能。术后防止发生切口感染，以及预防血栓形成、内瘘流量不足、闭塞。