9岁小儿肾型过敏性紫癜一例

主诉

皮肤紫癜、关节痛、咽痛伴尿蛋白阳性3周。

现病史

患者于3周前无明显诱因出现皮肤紫癜，以双下肢皮肤为重，深红色，部分成片，压之不褪色，伴双膝关节疼痛，无腹痛、腹泻，无发热、腰痛，无咽痛、咳嗽，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿、泡沫尿，无头晕、头痛。在当地医院就诊，化验尿蛋白阳性，诊断为肾型过敏性紫癜、急性扁桃体炎，给予抗菌药物控制感染1周，给予双密达莫、卡托普利等药物服用至今，患者未再新发紫癜，关节痛消失。昨日复查尿蛋白仍阳性，口服激素**共20mg之后未再服用。为求进一步诊治，来我院就诊。患者自发病以来，饮食、入眠可，体重无明显变化。

既往史

往史：平素身体健康，无传染病史，无输血史，无手术史，无食物或药物过敏史，无外伤史。

个人史

生活习惯良好。无吸烟史，无饮酒史，无药物嗜好。学生，工作环境良好。无工业毒物、粉尘接触史。无放射性物质接触史。无冶游史。

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 17次/分，BP: 95/60mmHg。

T:36.5℃ ,P:80次/分,R:17次/分,BP:95/60/mmhg。一般情况良好，发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，表情自如，语言流利，步入病室，呼吸正常，查体合作。全身皮肤及粘膜正常，皮肤温度正常，弹性正常，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣，无肝脏，无瘢痕、无溃疡。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，毛发正常。眼睑无浮肿，眼球活动正常，巩膜无黄染，对光反应正常。口脣红润，牙龈、颊黏膜无岀血点，咽部充血，扁桃体肿大。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感。无胸骨后压痛，双侧肺部叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间上，无心包摩擦感，未触及心脏震颤，叩诊心浊音界正常，心律：80次/分，心律规整，心音无异常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉脉率：80次/min，脉律规整，无短绌脉，周围血管征(-)。腹部平坦，无瘢痕未见腹壁静脉曲张。腹软，未触及腹部肿块。未触及肝脏，未触及胆囊，未触及脾脏。腹部无压痛：肝浊音界正常，肝区无叩痛，双侧肾区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，**、直肠、外生殖器无异常。脊柱正常，活动自如，无压痛或叩击痛，四肢无异常，肱二头肌反射、肱三头肌反射存在， Hoffmann征、 Babinski征未引出。

辅助检查

24小时尿蛋白定量2.6g。

初步诊断

1、肾型过敏性紫癜 2、急性扁桃体炎

诊断依据

1、男性患儿，起病隐匿。 2、皮肤紫癜、关节痛、咽痛伴尿蛋白阳性3周。 3、咽部充血，扁桃体肿大。 4、24小时尿蛋白定量2.6g。

鉴别诊断

1、急性肾炎：多于链球菌感染后1～3周发病，急性起病，以血尿、蛋自尿、水肿及高血压为主要表现，可伴血清补体C3降低，病情多于2个月内渐好转至临床缓解，血C3也渐恢复正常。 2、狼疮性肾炎：本病好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，不难诊断，在诊断SLE基础上，如有持续性尿蛋自大于0.5g/天或多次尿蛋白大于3+，则可诊断为狼疮性肾炎，本患者待排除。

诊治经过

完善相关辅助检查如肾穿刺活检、化验各种自身抗体，明确诊断，排除狼疮性肾炎。应用抗菌药物制感染，应用激素抑制肾脏炎症反应，以及对症治疗等。

诊断结果

1、肾型过敏性紫癜 2、急性扁桃体炎

肾型过敏性紫癜又称紫癜性肾炎，是指过敏性紫癜时肾实质的损害。在过敏性紫癜进展中(包括病程6个月以内)出现血尿和(或)蛋白尿即可诊断为肾型过敏性紫癜。肾型过敏性紫癜为儿科常见病，据国内报道仅次于急性肾炎、肾病综合征，本病也是小儿时期最常见的继发性肾小球疾病。 对肾型过敏性紫癜尚缺乏特效药物。应根据 肾脏受累的程度而异，对肾脏受累表现为水肿、高血压者，应给予相应的利尿药及降压药处理。对临床表现较明显的紫癜性肾炎，要采用更积极的治疗措施，最好能根据肾组织病理诊断来选择治疗方案。常选用以下药物：糖皮质激素(**，甲泼尼龙)、免疫抑制剂(环磷酰胺、雷公藤多甙、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环孢素)、血小板抑制剂(双嘧达莫、阿司匹林)、抗凝剂(肝素、尿激酶)、钙拮抗剂(硝苯吡啶)、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻断剂(福辛普利、氯沙坦钾)、抗氧化剂(维生素E、鱼油、维生素C)等。