【基本信息】男、67岁、农民
【发病原因】无
【临床诊断】无
【治疗方案】无
【治疗结果】无
【病案重点】无
外伤后意识不清2小时。
患者家属诉缘于2小时前在床旁不慎摔倒,右颞顶部着地,伤后即意识不清,呼之不应,无寒颤发热,无咯血、呕血,无呼吸困难,无抽搐,无二便失禁。伤后未予处理,急来我院,门诊以“脑挫裂伤”收住院。
既往体健,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
T: 37.2℃,P: 108次/分,R: 20次/分,BP: 180/100mmHg。
T:37.2℃,P:108次/分,R:20次/分,BP:180/100mmHg。发育正常,营养中等,浅昏迷,查体不合作。口唇无苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,表面无脓性分泌物,喉发音清晰。余见外科情况。颈略抵抗,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰,下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 108次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,余见神经外科情况。神经外科情况:浅昏迷,查体不合作,右额顶部可见3.0cm*2.0cm皮肤红肿,无皮肤破损,未及波动感及骨擦感,双瞳孔等大同圆,左侧肌力正常,左侧肌张力略增强,右侧肢肌力及肌张力正常。角膜反射、腹壁放射消失,肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在,颈项强直,左侧巴士征可疑。
头颅CT示:右颞顶叶及左额叶可见斑片状高密度影,纵裂、双侧大脑半球可见多发条状高密度影,双侧侧脑室后角可见高密度影。右侧丘脑、双侧基底节区及双侧放射冠区可见多发点状、斑片状低密度影,双侧侧脑室周围及双侧半卵圆中心脑白质密度减低,脑室系统扩大,脑沟、裂增宽加深,中线结构居中印象诊断:考虑右颞顶叶及左额叶脑挫裂伤,蛛网膜下腔出血,不除外轴索损伤,脑室内积血,右侧丘脑、双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶,脑白质疏松、脑萎缩。
1.右颞顶叶及左额叶脑挫裂伤,2. 蛛网膜下腔出血,不除外轴索损伤,脑室内积血,3. 右侧丘脑、双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞,4. 脑白质疏松、脑萎缩,5.双侧支气管炎,6. 右额顶头皮软组织挫伤。
1.老年男性,急性起病;
2.外伤后意识不清2小时;
3.浅昏迷,查体不合作,双侧肺下野闻及细小湿性啰音,右额顶部可见3.0cm*2.0cm皮肤红肿,无皮肤破损,未及波动感及骨擦感,双瞳孔等大同圆,左侧肌力正常,左侧肌张力略增强,右侧肢肌力及肌张力正常。角膜反射、腹壁放射消失,肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在,颈项强直,左侧巴士征可疑;
4.头颅CT示:考虑右颞顶叶及左额叶脑挫裂伤,蛛网膜下腔出血,不除外轴索损伤,脑室内积血,右侧丘脑、双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶,脑白质疏松、脑萎缩。
1.硬脑膜外血肿:头部外伤后出现进行性意识障碍,伴有剧烈头痛,恶心、呕吐,血压增高,呼吸和心律减慢,可以出现瞳孔改变,头颅CT表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜或弓形高密度影可以鉴别。
2.硬脑膜下血肿:急性和亚急性硬脑膜下血肿,主要表现为持续昏迷或者昏迷进行性加重,亚急性可以出现中间清醒期,伴有头痛,恶心、呕吐,可以出现瞳孔改变,头颅CT表现为脑表面新月形高密度可以鉴别。
患者入院后完善各项检查,予侧卧位,保持呼吸道通畅,营养支持,甘露醇注射液降颅压,乙酰谷酰胺营养脑细胞等治疗,病情逐渐好转,住院36天痊愈出院。
1.右颞顶叶及左额叶脑挫裂伤,2. 蛛网膜下腔出血,脑室内积血,3. 右侧丘脑、双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶,4. 脑白质疏松、脑萎缩,5.双侧支气管炎,6. 右额顶头皮软组织挫伤。
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