【基本信息】女、70岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.三叉神经痛 2.冠心病 3.高血压2级 4.脑梗塞
【治疗方案】在全麻下行三叉神经半月神经节微球囊压迫术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行三叉神经半月神经节微球囊压迫术
发作性左侧面部疼痛10余年,加重1年。
患者于10余年前无明显诱因出现发作性左侧面部疼痛不适,疼痛开始时以下颌部为主,后逐渐扩展到上颌部,为闪电样放射痛,发作频繁,刷牙、擦脸、情绪激动可诱发,不伴恶心、呕吐,无耳鸣、耳聋。曾在我院诊断为“三叉神经痛”,口服“卡马西平”等药物治疗,控制尚可,近1年来上述症状较前加重,疼痛扩展到右侧,为进一步手术治疗来诊,以“三叉神经痛”收入院。自发病以来病人无头痛、发热、抽搐、复视、黑矇,无意识不清、大小便失禁、肢体麻木无力,无饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等症状,入院后病人饮食、睡眠正常,二便正常,体重无明显变化。
平素身体健康状况一般,冠心病病史5年,规律服药治疗;高血压病史1年,未规律服药治疗。无传染病史,无输血史,无手术史,无食物或药物过敏史,无外伤史,预防接种史随当地。
生活习惯良好。无吸烟史,无饮酒史,无药物嗜好。
T: 36.1℃,P: 79次/分,R: 18次/分,BP: 161/102mmHg。
T:36.1℃,P:79次/分,R:18次/分,BP:161/102mmHg。
一般情况良好,发育正常,营养良好,体型正常,无病容,神志清,表情忧虑,语言流利,步入病室,自主体位,呼吸正常,查体合作。全身皮肤及粘膜正常,皮肤温度正常,弹性正常,无皮疹,未见皮下出血,无蜘蛛痣,无瘢痕、无溃疡。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,毛发正常。眼睑无浮肿,眼球活动正常,结膜正常,巩膜无黄染,瞳孔等大,对光反应双侧均正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻无畸形。口唇红润,牙齿无脱落,无龋齿,牙龈、颊粘膜无出血点,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部对称,颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称,节律规整,未触及胸膜摩擦感及握雪感。无胸骨后压痛,双侧肺部叩诊为清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间,无心包摩擦感,未触及心脏震颤,叩诊心浊音界正常,心律:79次/分,心律规整,心音无异常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,无瘢痕,未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹软,未触及腹部肿块。未触及肝脏,未触及胆囊。未触及脾脏。腹部无压痛,肝浊音界正常,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱正常,四肢异常。
专科检查——脑神经检查:
三叉神经:感觉:左:正常;右:正常。
角膜反射:直接:左:+ ,右:+;间接:左:+,右:+。运动:无下颌偏向;嚼肌:左:正常,右:正常;颞肌:左:正常,右:正常。
下颌反射:—。
其它神经检查正常。
颅脑CT:双侧基底节区腔隙性脑梗塞,右侧额叶脑软化灶。
1.三叉神经痛 2.冠心病 3.高血压2级 4.脑梗塞
1.老年女性,既往冠心病病史、高血压病史。 2.因发作性左侧面部疼痛10余年,加重1年入院。 3.查体:Bp:161/102mHg。神经系统查体无明显阳性体征。
1.舌咽神经痛:是局限于舌咽神经分布区的发作性剧痛,性质颇似三叉神经痛,位于扁桃体、舌根、咽及耳道深部。吞咽、讲话、哈欠、咳嗽常可诱发,本例不符。
2.继发性三叉神经痛:多发性硬化、脊髓空洞症、原发性或转移性颅底肿瘤可出现继发性三叉神经痛,表现为面部持续疼痛和感觉减退、角膜反射迟钝等,常合并其他脑神经麻痹,年轻患者的典型三叉神经痛,特别是双侧者应高度怀疑MS,本例不符。
1.完善必要的辅助检查。 2.营养神经、改善循环及对症处理。 3.在全麻下行三叉神经半月神经节微球囊压迫术。
1.三叉神经痛 2.冠心病 3.高血压2级 4.脑梗塞
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