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再生障碍性贫血伴急性化脓性扁桃体炎1例

阚文军主任医师

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摘要

【基本信息】男、42岁、教师

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.再生障碍性贫血2.急性化脓性扁桃体炎

【治疗方案】予抗感染,控制出血,纠正贫血,输浓缩红细胞、血小板,保护肝脏治疗,并给予免疫抑制及促进造血治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】再生障碍性贫血伴急性化脓性扁桃体炎

【病案介绍】

主诉

男性,42岁岁,教师
高热、咽痛,牙龈出血1周。

现病史

患者诉1周前无明显诱因出现高热,体温最高达39.2℃,伴有寒颤,呈驰张热型,应用药物治疗后体温可降至正常,并出现咽部疼痛,牙龈出血,量不多,可自止,无鼻出血、尿血、便血,无头痛、头晕,并出现周身皮肤轻度外伤后即青紫,曾于当地诊断为“急性扁桃体炎”予口服药物治疗(药名及剂量不详),无好转,后出现乏力、头晕、心悸,气短,耳鸣、眼花、食欲减退,且进行性加重,无抽搐、胸闷,为求进一步诊治来我院,经门诊以“再生障碍性贫血”收住院。

既往史

既往体健,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.3℃,P: 96次/分,R: 21次/分,BP: 120/70mmHg。

T:36.3℃,P:96次/分,R:21次/分,BP:120/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。贫血貌,全身皮肤粘膜苍白,无黄疸,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁红肿,悬雍垂居中,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,表面附着脓性分泌物,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 96次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及, Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音正常,4-6次/分,未闻及气过水音及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

血常规示:白细胞1.01*10^9/L,中性细胞比率52.8%,淋巴细胞比率43.1%,中性细胞数0.53*10^9/L,淋巴细胞数0.44*10^9/L,单核细胞0.03*10^9/L,嗜酸性粒细胞0.01*10^9/L,红细胞2.54*10^12/L,血红蛋白77g/L,红细胞压积22.3%,血小板2*10^9/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.再生障碍性贫血2.急性化脓性扁桃体炎

诊断依据

1.中年男性,急性起病; 

2. 高热、咽痛,牙龈出血1周; 

3. 贫血貌,全身皮肤粘膜苍白,无黄疸,结膜苍白,口唇苍白,心律 96次/分,咽后壁红肿,悬雍垂居中,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,表面附着脓性分泌物; 

4. 血常规示:白细胞1.01*10^9/L,中性细胞比率52.8%,淋巴细胞比率43.1%,中性细胞数0.53*10^9/L,淋巴细胞数0.44*10^9/L,单核细胞0.03*10^9/L,嗜酸性粒细胞0.01*10^9/L,红细胞2.54*10^12/L,血红蛋白77g/L,红细胞压积22.3%,血小板2*10^9/L。

鉴别诊断

1.骨髓增生异常综合征:MDS中的难治性贫血,有全血细胞减少,网织红细胞有时不高甚至降低,骨髓也可低增生,但是难治性贫血有病态造血现象,骨髓有核红细胞糖原染色阳性可以鉴别。

2.恶性组织细胞病:常有非感染性高热,进行性衰竭,肝、脾、淋巴结肿大,黄疸、出血较严重,全血细胞减少可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予抗感染,控制出血,纠正贫血,输浓缩红细胞、血小板,保护肝脏治疗,并给予免疫抑制及促进造血治疗,病情逐渐缓解。

诊断结果

1.再生障碍性贫血2.急性化脓性扁桃体炎

【分析总结】

再生障碍性贫血是一种获得性骨髓造血功能异常衰竭症,发病急、症状重,主要表现为骨髓造血功能低下,全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。慢性型多以贫血起病,出血、感染多不严重。发病因素中药物引起最为常见,其中氯霉素是最肯定的药物,其次是环境中的苯超标,尤其是装修污染,还有放射性电离辐射,病毒感染、继发于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、胸腺瘤的免疫抑制因素等等,随着近年来异基因造血干细胞移植和免疫抑制治疗逐步推广,患者预后明显改善,如治疗得当,多数患者可以缓解甚至治愈。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】