【基本信息】女、22岁、农民
【发病原因】慢性失血
【临床诊断】1.失血性贫血 2.I期内痔
【治疗方案】予应用止血药物及直肠内应用栓剂治疗,并补充铁剂,后给予维生素12注射液肌注,叶酸片口服等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】失血性贫血
便血半个月,乏力、头晕、心悸 1周。
患者诉半个月前辛辣饮食后出现拍便后出血,呈喷射状,色鲜红,每次约100毫升左右,可自行停止,曾于当地诊断为“I期内痔”,予口服及外用药物治疗(药名及剂量不详),无好转,1周前出现乏力、头晕、心悸,气短,伴耳鸣、眼花、食欲减退,无头痛,抽搐、胸闷,为求进一步诊治来我院,经门诊以“贫血”收住院。
既往体健,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
T: 36.3℃,P: 106次/分,R: 22次/分,BP: 120/70mmHg。
T:36.3℃,P:106次/分,R:22次/分,BP:120/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。贫血貌,全身皮肤粘膜苍白,无黄疸,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜苍白,口唇苍白,双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 106次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及, Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音正常,4-6次/分,未闻及气过水音及金属音。外生殖器未见异常,截石位3、7、11点齿线处可见痔粘膜充血水肿,触之易出血。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。
血常规示:白细胞5.45*10^9/L,红细胞2.25*10^12/L,血红蛋白64g/L,红细胞压积20.8%,平均血红蛋白浓度30.5g/L,血小板229*10^9/L。
1.失血性贫血 2.I期内痔
1.青年女性,急性起病;
2. 便血半个月,乏力、头晕、心悸 1周;
3. 贫血貌,全身皮肤粘膜苍白,无黄疸,结膜苍白,口唇苍白,心律 106次/分,截石位3、7、11点齿线处可见痔粘膜充血水肿,触之易出血;
4. 血常规示:白细胞5.45*10^9/L,红细胞2.25*10^12/L,血红蛋白64g/L,红细胞压积20.8%,平均血红蛋白浓度30.5g/L,血小板229*10^9/L。
1.铁粒幼细胞性贫血:遗传或者不明原因的红细胞铁利用障碍性贫血,表现为小细胞性贫血,但血清铁蛋白浓度增高,骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多,血清铁饱和度增高,总铁结合力不低可以鉴别。
2. 造血系统肿瘤性疾病:如急性非淋巴细胞白血病M6型、红血病、骨髓增生异常综合征,骨髓可见巨幼性改变等病态造血现象,叶酸、维生素B12水平不低且补之无效可以鉴别。
患者入院后完善各项检查,予应用止血药物及直肠内应用栓剂治疗,并补充铁剂,后给予维生素12注射液肌注,叶酸片口服,病情逐渐好转,复查血常规示:白细胞6.15*10^9/L,红细胞4.25*10^12/L,血红蛋白118g/L,红细胞压积38%,平均血红蛋白浓度330g/L。痊愈出院。
1.失血性贫血 2.I期内痔
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