穿透性心脏损伤致急性心脏压塞首先立即采取何种措施？

主诉

胸部刀刺伤半小时伴胸闷、呼吸困难二十分钟

现病史

患者半小时前因抓小偷被锐器刺伤左胸部，约十分钟后感胸闷呼吸困难，全身大汗淋漓，极度烦躁、面色苍白、随之神志不清，同事急拨打120送医，受伤后未发生呕吐抽搐等，未见大小便失禁，120急给予开放静脉补液，包扎伤口，送入心脏外科收治入院。 发病以来，精神体力差，休克前期状态，大小便未解。

既往史

无高血压病、糖尿病及心脏病病史，否认药物、食物过敏史。

查体

T: 35.6℃，P: 132次/分，R: 24次/分，BP: 82/40mmHg。

T:35.6℃，P:132次/分，R:24次/分，BP:82/40mmHg。入院时，神志不清，烦躁不安，急性痛苦貌，平车入病房，自动体位，查体不合作。皮肤粘膜无黄染，全身湿冷，头颅无畸形，双瞳孔正大等圆，对光反射欠灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓尚对称，心浊音界增大、心尖搏动仍在心浊音左界之内。胸部听诊有心包摩擦音， 心律增快，心音弱而遥远，双肺未闻及异常。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。专科情况：心尖部可见一约5公分整齐创口，可见渗血，消毒伤口及创缘后指检：指尖可触及心脏，显示为穿透伤。

辅助检查

门诊资料：超声心动图示左室后壁之后与右室前壁之前检出液性暗区提示心包积液心脏压塞？ X线：透视下见心影增大,心影搏动消失。心影呈三角形或水袋状，卧位心脏底部阴影较立体加宽 入院后检查：心电图呈窦速，左室低电压，非特异性ST一T改变。 查血示贫血     余结果均大致正常

初步诊断

胸部损伤，穿透性心脏损伤，心脏压塞？

诊断依据

1.患者男，21岁，保安，平素体健；2.有明确外伤史，胸部伤口位于心脏体表投影区；3.伤后时间短即出现胸闷呼吸困难；4.贝克三联征；5.辅检：超声心动图及X线可协诊；6.怀疑为心脏压塞征时，可在剑突下左肋弓旁行心包穿刺，如抽出血性渗出液，即可确诊。

鉴别诊断

本病的心脏压塞需与以下疾病鉴别 

1.心脏淤积淀粉样物质：淀粉样蛋白质沉积在心肌组织内所致的心肌功能紊乱的一种疾病。超声心动图，主要表现：①除左心室内径正常或偏小外，各心室腔增大;②室间隔及心室壁增厚，且为对称性;③房室瓣或**肌也可因病变累及而增厚或增粗;④约半数有心包积液;⑤约92%的病人增厚心肌中可见散在的呈圆形或不规则的强反射小光点，此为本病的特征性表现。为了能较好地识别这种光点，一般取胸骨旁长轴观及短轴观，而不取心尖四腔心观。现认为这种强反射小光点是由胶质和淀粉样变组织形成的结节所致。 

2.心肺栓塞：可引起心肺功能改变，改变的程度取决于肺动脉堵塞的范围、速度、原心肺功能状态等。轻者心肺功能可无明显改变，重者可导致低氧血症、低碳酸血症、碱血症、肺循环阻力增加、肺动脉高压、急性右心功能不全等。X线检查可显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高等典型征象。一般说肺血管床阻塞>30%时，平均肺动脉压开始升高，>35%时右房压升高，肺血管床丧失>50%时，可引起肺动脉压、肺血管阻力显著增加，心脏指数降低和急性肺心病。反复肺栓塞产生持久性肺动脉高压和慢性肺心病。在原有心肺功能受损患者，肺栓塞的血液动力学影响较通常患者远为突出。

诊治经过

1.抽血后积极备血，立即入室在局麻下探查伤道明确诊断，避免延误抢救的黄金时机。心包穿刺抽出血性渗出液，诊断可明确。 

2.确诊心脏压塞后立即在全身麻醉下行心脏裂口修补术。大量备血及准备自体血回收回输，桡动脉穿刺测压及右颈内静脉穿刺补液及测中心静脉压，插管全麻后，切开心包缓解压塞，控制出血，迅速补充血容量，回收胸腔内积血约1000毫升，回输，情况稳定后，采用无损伤带针缝线加垫修补心脏裂口，置引流管，关闭胸腔，缝合完毕包扎后带气管导管送患者回ICU，实施术后镇痛。术中使用多巴酚丁胺正性肌力药。 

3.术后监测生命体征，行抗炎抗休克及支持对症治疗。 

4.10天后患者痊愈出院，复查超声，排除心脏内遗留异物及其他病变。 

5.注意随访。

诊断结果

穿透性心脏损伤，急性心脏压塞

1.这是一穿透性心脏损伤致急性心脏压塞的病例。 

2.心脏压塞是指心包腔内液体增长的速度过快或积液量过大时，压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈的现象。心脏压塞常见的病因有肿瘤、心包炎、尿毒症、心肌梗死、心导管操作，胸部挫伤或钝器伤也可引起心脏压塞。典型的临床表现为急性循环衰竭，动脉压下降、脉压变小甚至休克。本例属于外伤性胸部损伤穿透性心脏损伤所致。 

3.本病根据病史临床表现辅助检查诊断一般并不困难，少数患者由于伤后院前时间短就诊早期生命体征尚平稳，仅有胸部损伤史与胸部较小伤口，易延误诊断与抢救时机，心包穿刺术：怀疑为心脏压塞征时，可在剑突下左肋弓旁行心包穿刺，如抽出血性渗出液，方可确诊。急性心脏压塞时典型征象为Beck三联征：动脉压下降、静脉压上升和心音遥远，本例比较典型。 

4.心脏压塞并休克者立即扩容同时在全麻下实施开胸手术，缓解压塞心包，修补心脏裂口，术中注意血流动力学变化，必要时使用正性肌力药多巴酚丁胺。 

5.穿透性心脏损伤经抢救存活者，应注意心脏内有无遗留的异物及其他病变，如创伤性室缺、瓣膜损伤、创伤性室壁瘤等。因此应重视对出院后的患者进行随访，尽量发现和诊断心脏内残余病变，以便及时作出相应处理。