二尖瓣关闭不全时符合哪些情况即应手术？

主诉

脑梗塞后检查发现心脏瓣膜病9月余,胸闷、气促2天。

现病史

9月前患者开车时发现右下肢活动受限,遂到中医药大学附属医院就诊住院期间,心脏彩超提示:二尖瓣关闭不全,患者无胸闷、胸痛不适,未予治疗,2天前患者活动后出现胸闷、气促、呼吸困难等症状,遂来我院就诊,心脏彩超提示:二尖瓣后叶脱垂并中重度关闭不全,主动脉瓣轻度返流,左室整体功能减退,LV:58mm,EF:43%,今日患者为求手术治疗,复来我院,门诊以“二尖瓣关闭不全”收入我科,患者自发病以来神志清,精神差,饮食、睡眠尚可,大小便正常,近期体重无明显变化。

既往史

糖尿病病史9个月,右手食指、中指末节残端修复后20年,脑梗塞病史9月,否认高血压、冠心病、慢性支气管炎等,否认伤寒、疟疾、病毒性肝炎及结核病等传染病史及密切接触史。预防接种史随当地进行。无重大外伤史,无输血史。无食物、药物过敏史及中毒史。

查体

T: 36.5℃，P: 85次/分，R: 16次/分，BP: 128/75mmHg。

中年男性,发育正常,营养一般,神志清,精神一般,自主体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点。颈部、锁骨下、腋窝淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血、水肿及苍白,巩膜无黄染,双瞳孔等大、等圆,对光反射正常,双眼球运动灵活,无眼震。耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。鼻无畸形,通气良好,无异常分泌物,副鼻窦无压痛。口唇无紫绀,牙龈无出血及溢 脓,伸舌居中,颊粘膜无出血点,咽部无充血,扁桃体无红肿,声音无嘶哑。颈部柔软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。腹部柔软,上腹部轻压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及, Murphy征阴性,无移动性浊音,肝、肾区无叩击痛,肠鸣音正常,未听到血管杂音。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形,无叩击痛。右手食指、中指末节残端修复后余肢体无畸形,左侧上肢、下肢肌力下降,活动轻度受限,余肢体肌力、肌张力正常,双下肢无静脉曲张,双下肢无明显水肿。双足皮温可,双足背动脉搏动可:腹壁反射正常,肱二、三头肌反射正常,膝腱、跟腱反射正常,双侧 Babinski征阴性, Oppenheimm征阴性, Chaddock征阴性, Gordon征阴性,脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2019-01-10心脏彩超(市人民医院):二尖瓣脱垂并中度返流。1V:57mm,EF:64% 2019-04-10心脏彩超(市人民医院):二尖瓣后叶脱垂并中重度返流,主动脉瓣轻度返流,左室整体功能减退

初步诊断

1.二尖瓣关闭不全 2.糖尿病 3.脑梗塞治疗后

诊断依据

1.脑梗塞后检查发现心脏瓣膜病9月余,胸闷、气促2天,糖尿病病史9个月,右手食指、中指末节残端修复后20年,脑梗塞病史9月 

2.查体:双侧呼吸音粗,未及干湿性啰音,心前区稍隆起,心界向左下扩大,心律85次/分,心律齐,二尖瓣听诊区可闻Ⅲ/6级收缩期杂音,无心包摩擦音,双下肢凹陷性水肿。 

3.辅助检查:2019-01-10心脏彩超(聊城市人民医院):二尖瓣脱垂并中度返流。1v:57mm,EF:64%.2019-04-10心脏彩超(聊城市人民医院):二尖瓣后叶脱垂并中重度返流,主动脉瓣轻度返流,左室整体功能减退。

鉴别诊断

1.急性肺栓塞:可引起胸闷。但有右心负荷急剧增加的表现。心电图1导联波加深Ⅲ导联Q波显著和T波倒置,该患者不支持。 

2.支气管哮喘:左心衰夜间阵发性呼吸困难应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或者慢性心瓣膜病史,后者多见于青少年有过敏史,前者发作时必须坐起,重者肺部有干湿性啰音,甚至咳粉红色泡沫痰。后者并不一定强迫坐起,咳白色粘痰后呼吸困难可缓解,肺部听诊以哮鸣音为主。 3.酒精性心肌病:患者有心悸、胸闷,乏力等表现,患者长期饮酒,每日啤酒4瓶或白酒150g,持续10年以上,超声心动图:心室腔扩大,射血分数降低。本病戒酒可奏效。

诊治经过

1.一级护理 

2.强心,利尿,改善心功能、改善心脏供血及对症处理 3完善辅助检查,指导进一步治疗 冠状动脉造影示:冠脉均衡型,LM(-),LAD狭窄100%,D1(-),LCX(-),RCA近中段狭窄90%。拔出桡动脉鞘管,压迫器加压包扎,安全返回病房注意观察动脉穿刺处有无血肿及渗血,及早发现及时处理。

诊断结果

二尖瓣关闭不全

正常的二尖瓣关闭功能取决于瓣叶、瓣环、腱索、**肌、左心室这5个部分的完整结构和正常功能。这5个部分中的任一部分发生结构和功能的异常均可引起二尖瓣关闭不全。轻度反流，患者仅有轻微劳力性呼吸困难。重度反流（如**肌断裂），很快出现急性左心衰竭，甚至心源性休克。轻度二尖瓣关闭不全病人，可长期没有症状。当左心功能失代偿时，病人出现乏力、心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等因心排血量减少导致的症状。随后，病情加重，出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿，最后导致肺动脉高压，右心衰。符合以下任何一种情况即应手术：①心功能减退，EF＜0.55。②左室扩大，LVESD＞50mm，LVEDD＞70mm。③活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高。④肺动脉高压（静息肺动脉压＞50mmHg；运动后＞60mmHg）。⑤房颤。