腹腔镜下肝囊肿“开窗术”术后应注意什么？

主诉

右上腹隐痛，腹胀，恶心、呕吐半个月。

现病史

患者诉缘于半个月前无明显诱因出现右上腹痛痛，为持续性隐痛，无阵发性加剧，向右肩背部放射，后出现腹胀，进食后加重，并出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，每日吐约2～3次，每次200毫升左右，吐后腹胀略缓解，腹痛无减轻，无寒颤、高热、黄疸，无四肢厥冷、大汗淋漓，无手足抽搐，曾于当地诊断为“胆囊炎”，予静脉输液治疗（药名及剂量不详），无好转，来我院，门诊以“肝囊肿”收入院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.6℃，P: 88次/分，R: 20次/分，BP: 110/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性略差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝于肋下5cm，剑突下3cm，质软，无压痛，表面光滑，边缘钝，随呼吸上下移动。全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

腹部CT示：肝右叶增大，内见直径约8.5cm大小低密度囊性病变，肝内外胆管扩张不明显。胆囊不大，脾脏不大，密度均匀，胰腺体积不大。双肾未见明显异常密度影，所示腹膜后未见明显肿大淋巴结影。诊断：肝右叶囊肿。

初步诊断

肝右叶囊肿

诊断依据

1.患者中年女性，急性病程； 

2.右上腹隐痛，腹胀，恶心、呕吐半个月； 

3.腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝于肋下5cm，剑突下3cm，质软，无压痛，表面光滑，边缘钝，随呼吸上下移动。全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.腹部CT示：肝右叶囊肿。

鉴别诊断

1.肝癌：表现为肝区持续性钝痛、刺痛或胀痛，可伴有乏力、消瘦、食欲减退，查体肝脏肿大，AFP增高，B超、CT检查可以明确诊断。   

2.肝脓肿：起病急，主要症状是寒颤、高热、体温可达到39～40℃，肝区疼痛和肝肿大，白细胞计数增高，B超检查可以发现脓肿的部位和大小，超声引导经皮肝穿抽出脓液可明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，积极术前准备，全麻下腹腔镜肝囊肿“开窗术”，切除部分囊壁，囊液白色透明，无胆汁，吸净囊液后使囊腔向腹腔开放。术后维持水电解质及酸碱平衡，预防感染等治疗。

诊断结果

肝右叶囊肿

肝囊肿是常见的肝脏良性病变，女性多见，发病部位以肝右叶居多，囊肿可以很大，也可以很小，小者囊液仅数毫升，大者含液量常在500毫升以上，囊液多清亮透明，或染有胆汁，如合并囊内出血，可呈咖啡色。囊肿呈圆形或者卵圆形，多数为单房，也有多房的患者，有时还有蒂。囊肿有完整的包膜，表面呈乳白色，囊壁厚薄不一，内层为柱状上皮细胞，外层为纤维组织，被覆胆管血管束，周围肝组织常常受压而萎缩变性，多发肝囊肿不主张手术治疗，仅限于处理引起明显症状的较大囊肿，如病变局限于肝脏一段或者一叶，且伴有症状，可以肝段或者肝叶切除术，单发较大囊肿，可行囊肿“开窗术”，囊液透明，直接向腹腔开发，囊液混有胆汁，需要在“开窗术”后放置引流，待囊腔萎缩塌陷后拔出引流，避免形成化学性腹膜炎。