【基本信息】男、31岁、个体户
【发病原因】病因不明
【临床诊断】风疹
【治疗方案】利巴韦林抗病毒,热毒宁清热解毒等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】风疹
发热伴皮疹2天
患者2天前无明显诱因下出现发热,体温高达39.6℃,伴头痛、食纳减少、咽部疼痛、乏力不适,自服布洛芬悬液退热,热退又复起,当天继被发现头面部、 颈部出现少许红色皮疹,无瘙痒感,逐渐增多至全身,偶有咳嗽,眼靖见光刺痛,逐至市综合医院检查血常规,WBC: 3.24x10^9/L, N72.8%,HB :161g/L, PLT: 144x10^9/L. 超敏CRP: 3. 17mg/L,予退热及输液治疗(热毒宁、阿糖腺苷),因怀疑”麻疹”,为进一步治疗, 来我院住院观察。病程中患者神清,精神萎,食纳差,无心慌及胸闷,无意识障碍及抽搐,睡眼差,大小便外观无异常。
既往体健,否认"肝炎”、“结核”等传染病史。无食物及药物过敏史,无输血及手术史。预防接种史不详。
T: 37.9℃,P: 96次/分,R: 21次/分,BP: 109/70mmHg。
发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,查体合作。头面部、耳后,躯干、四肢可见密集分布红色斑丘疹,四肢远端相对稀疏,手足心未见皮疹,疹间皮肤正常,无脱屑。皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。左侧耳后可触及一肿大浅表淋巴结,约花生米大小,轻微触痛。头颅外形正常。结膜明显充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,光反射灵敏。耳廓外形正常,乳突无压痛,听力正常。鼻无畸形,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,口腔黏膜斑阴性,咽部充血明显,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄,两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心浊音界无扩大。心律96次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,肝脾肋下未触及,全腹无压痛及反跳痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱四肢无畸形,生理反射正常存在,病理反射未引出。
血常规(入院当天,院外检查),WBC: 3.24x10^9/L, N72.8%,HB: 161g/L, PLT: 144x10^9/L. 超敏CRP :3. 17mg/L。大生化: TBI 7. 7umol/L, ALB :39. 7g/L,AL.T :19U/L,AST:23U/L, LDH: 281/L, CK: 82U/L HBDH: 235U/L, UREA: 3.9mol/L,CREA :99umol/L, UA: 379umol/L,GLU: 4.5mmol/L。胸片提示两肺未见明显实变影。超市示肝实质回声略显增粗较密,胆囊壁毛楼,脾、胰腺未见明显异常。心电图正常。麻疹病毒IgM抗体 阴性。风疹病毒IgM抗体 阳性。EB病毒IgM抗体 阴性。乙肝五项均阴性。抗HIV、抗HCV、抗TP均阴性。
风疹
前驱期短暂,高热、头痛、食欲减退、乏力、咳嗽,咽痛、结合膜充血等,于发热1 -2日内即出现皮疹、皮疹初见于面颈部,迅速向全身蔓延,1日内布满躯干和四肢,但手掌、足底大多无皮疹,皮疹呈细点状淡红色斑疹、斑丘疹,耳后淋巴结肿大。结合血白细胞下降,风疹病毒IgM抗体 阳性。
1. 麻疹:通常出疹前3天卡他症状严重,高热、上呼吸道炎症状明显,咳嗽较重。患者皮疹形态与麻疹有相似之处,但出皮疹前无3天卡他症状。口腔无粘膜疹,并且麻疹病毒IgM抗体 阴性协助排除。
2.猩红热:临床特征为发热,咽峡炎,全身弥漫性鲜红色斑点疹,先见于颈部、胸部,皮疹发展较快,并多可见草莓舌及口周苍白圈,通常血常规示白细胞升高。该患者发热与皮疹有相似之处,但血白细胞不支持,且风疹病毒IgM抗体阳性。
1.完善必要常规检查,行传染病卫生健康知识宜数。
2.隔离观察,卧床休息,软质饮食,鼓励多喝水,指导物理降温及皮肤、眼睛护理。对高热、头痛、咳嗽、结膜炎予对症处理。
3.利巴韦林抗病毒,热毒宁清热解毒等处理。
4.监测体温,观察病情变化。患者入院当晚体温39.2°,予布洛芬退热,次日不发热,皮疹开始从面颈部逐渐消退,不适症状逐渐缓解,至第5天,皮疹全部消退,且过风疹隔离期,予出院。
风疹
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