不常见的儿童异位性阑尾炎

主诉

间断发热伴腹痛呕吐8天于2019年3月1日入院。

现病史

患儿8天前无明显诱因出现发热呈间断性，没有规律性，体温最高39.5摄氏度，无寒颤及抽搐，无午后低热及盗汗，伴腹痛，阵发性脐下部疼痛，伴呕吐两次，非喷射性，无明显腹泻，无咳嗽及喘息。发病后曾在诊所进点头孢哌酮舒巴坦钠三天，热退两天，停药两天，然后再次出现发热腹痛，又就诊于妇婴医院治疗两天，无效来我院。发病以来精神状况尚可，睡眠饮食稍差，尿便正常。

既往史

既往健康，否认结核接触史。否认已经流感病毒接触史。

查体

T: 38.3℃，P: 98次/分，R: 26次/分，BP: 100/70mmHg。

体格检查：毫米汞柱。腹平软，脐下两横指处压痛，麦氏点无压痛，全腹无反跳痛，全腹无紧张，肠鸣音正常，心、肺腹查体未见异常

辅助检查

血常规：白细胞33.62×10^9/L，中性粒细胞计数29:06×10^9/L。尿常规酮体+。c反应蛋白63毫克/升。

初步诊断

发热腹痛待查。

诊断依据

症状：间断发热，腹痛呕吐8天。体征：脐下两横指处压痛。辅助检查：血常规：白细胞33.62×10的9次方/L，中性粒细胞计数29:06×10的9次方/L。尿常规酮体+。c反应蛋白63毫克/升。

鉴别诊断

1.肠炎：患儿有间断发热伴腹痛呕吐，支持急性肠炎，但没有明显腹泻，无粘液脓血便，不支持，需要进一步提检便常规就诊。 

2.肾脏疾病：患儿在诊所做腹部超声提示肾积水，注意肾脏疾病导致的发热、呕吐、腹痛，为明确诊断体检肾脏及膀胱CT，并请泌尿外科会诊。 

3.不典型阑尾炎，患儿病史长已经发热伴腹痛呕吐8天，在诊所给予头孢哌酮类药物治疗有效，所以不排除不典型阑尾炎的情况，目前阑尾区没有压痛，没有反跳痛，暂时不支持阑尾炎，需要进一步提检腹部CT，阑尾超声并请外科主任会诊确定或排除。

诊治经过

患儿入院后行腹腔CT以及肠管超声检查。临床高度怀疑为阑尾炎以及腹腔脓肿。但由于没有外科急腹症，暂给予保守治疗。应用头孢类抗菌素治疗有效，热退腹痛缓解29小时。29小时后仍然出现发热和腹痛，疼痛性质同前。建议患者前往上一级医院，进一步明确诊治。到上级医院再次行，腹腔超声检查，确诊为阑尾炎腹腔脓肿。经手术治疗确定为移位性阑尾炎，阑尾位置位于脐正中下两横指处。

诊断结果

移位性阑尾炎，腹腔脓肿。

近些年来儿童阑尾炎病例逐渐增多，而且症状体征均不典型。误诊及漏诊病例比较多出现发热伴有腹痛的病例，一定要给予重视，要常规的查阑尾超声或者腹腔CT，一次腹腔CT及腹腔超声诊断不能确诊者，需要再次复查后确诊。以免误诊导致阑尾穿孔，引起急性腹膜炎。目前儿童阑尾炎病例的逐渐增多，分析与饮食因素是有关系的。比如小孩子经常食用小食品，或者吃了带有孜盐类的烧烤类食物。导致回盲部排空吃力，长此以往，堆积形成炎症。