儿童急性阑尾炎非穿孔情况下蔓延为弥漫性腹膜炎如何诊治？

主诉

转移性右下腹痛痛1天。

现病史

患儿家属诉缘于1天前无明确诱因出现左上腹痛痛，呈持续性钝痛，无阵发性加剧，不能缓解，无他处放射，无恶心、呕吐，无腹泻及粘液脓血便，无发冷、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，发病后曾于当地诊断为“急性胃肠炎”，予口服药物治疗（药名及剂量不详），无好转，8小时后疼痛转移至右下腹，仍为持续性钝痛，较前加重，无阵发性加剧，不能缓解，为求诊治来我院，门诊以"急性阑尾炎"收入院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 37.2℃，P: 90次/分，R: 20次/分，BP: 90/50mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。**、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹压痛，反跳痛、肌紧张，右下腹为著，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验阳性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

阑尾B超示：右下腹阑尾区可见一盲管状结构，大约3.6cm*0.68cm，管腔不可压闭，周围可见网膜样包绕。提示：阑尾区盲管样结构—肿胀阑尾可能。

初步诊断

急性坏疽性阑尾炎，急性弥漫性腹膜炎

诊断依据

1.学龄儿童，急性起病； 

2.转移性右下腹痛痛1天。 

3.腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹压痛，反跳痛、肌紧张，右下腹为著，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验阳性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。 

4.阑尾B超示：阑尾区盲管样结构—肿胀阑尾可能。

鉴别诊断

1.急性胃肠炎：患者转移性右下腹痛痛1天，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻及粘液脓血便。查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，右下腹为著，结肠充气试验阳性，阑尾B超可以鉴别。 

2.粘连性肠梗阻：患者转移性右下腹痛痛1天，无恶心、呕吐，无腹胀，排气正常，未排便。既往无腹部结核病史、肝硬化史、无外科手术史，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，右下腹为著，未及包块，结肠充气试验阳性，腹部立位腹平片可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，积极术前准备，全麻下行阑尾切除术，取右下腹探查切口，依次切开各层，沿三条结肠带寻找阑尾，见阑尾尖端充血、肿胀，根部坏疽，大网膜包裹，顺行切除阑尾，残端包埋，大网膜覆盖。

诊断结果

急性坏疽性阑尾炎，急性弥漫性腹膜炎

急性阑尾炎是儿童时期常见急腹症，患病率高，正确的诊断和治疗可获得良好的效果，发病者60%以上为学龄儿童，年龄越小，发病率越低，诊断越困难，容易导致穿孔。因为小儿解剖、生理及智力发育上的特点，小儿急性阑尾炎有很多不同于成人之处，年龄越小，越容易发生化脓性感染，并且在非穿孔情况下蔓延为腹膜炎。学龄儿童坏疽性阑尾炎多见，腹腔渗液反而很少。年长儿童以阑尾本身化脓为主，病情接近于成人。阑尾炎病因无年龄区别，但免疫反应不同，造成不同年龄组的病理特点不同。治疗原则是早期手术切除，年龄越小，免疫功能越低下，越应早切除。